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Urosepsia: sinais, evolução para choque séptico e manejo de emergência

Definição e gravidade

Urosepsia = sepse secundária a infecção do trato urinário (ITU), com disseminação bacteriana/fúngica para corrente sanguínea. É emergência médica tempo-dependente. Mortalidade: sepse ~10-20%, choque séptico ~40-50%. Grupos de risco: idosos, imunossuprimidos, portadores de cateter vesical, obstrução urológica (cálculo, estenose, HPB), procedimentos urológicos recentes.

Critérios diagnósticos atuais (Sepsis-3 / qSOFA / SOFA)

Sepse (infecção + disfunção orgânica)

SOFA ≥2 pontos (ou qSOFA ≥2 na triagem):

• Respiratório: FR ≥22/min ou PaO₂/FiO₂ <300
• Cardiovascular: PA sistólica ≤100 mmHg ou necessidade de vasopressor
• Neurológico: Escala de Glasgow <15 (confusão, letargia)
• Renal: creatinina ≥2,0 mg/dL ou diurese <0,5 mL/kg/h
• Hepático: bilirrubina ≥2,0 mg/dL
• Coagulação: plaquetas <150.000/µL

Sinais clássicos: taquicardia >90 bpm, FR >20/min, T >38,3°C ou <36°C, leucocitose >12.000 ou leucopenia <4.000, bandas >10%.

Sepse grave (sepsis + hipoperfusão/hipoxia tecidual)

• Lactato sérico ≥2 mmol/L (ou >4 mmol/L = choque iminente)
• Oligúria (<0,5 mL/kg/h por >2h)
• Alteração estado mental (confusão, obnubilação)
• Pele marmorizada / livedo / extremidades frias
• Dificuldade respiratória nova

Choque séptico (sepse + choque circulatório refratário a fluidos)

• Necessidade de vasopressor para manter PAM ≥65 mmHg E
• Lactato sérico >2 mmol/L (ou >4 mmol/L) após ressuscitação volêmica adequada (30mL/kg cristaloide)
• Mortalidade hospitalar ~40-50%

Patógenos mais frequentes

• Escherichia coli (70-80% ITU comunitárias)
• Klebsiella, Proteus, Enterobacter
• Enterococcus faecalis
• Pseudomonas aeruginosa (hospitalar, cateter, instrumentação)
• Candida spp. (cateter prolongado, antibióticos amplos, imunossupressão)

Manejo inicial: "Sepsis Bundle" (Surviving Sepsis Campaign — 1 hora)

1. Medir lactato (repetir se >2)
2. Hemoculturas (2 pares) antes do antibiótico
3. Antibiótico empírico de amplo espectro dentro de 1h (ex: pip-tazo / meropenem + vancomicina se risco MRSA / fluconazol se risco fúngico)
4. Ressuscitação volêmica: 30 mL/kg cristaloide (SF 0,9% ou Ringer lactato) nas primeiras 3h
5. Vasopressor (noradrenalina 1ª linha) se PAM <65 mmHg após fluidos
6. Reavaliar: capilar refill, diurese, lactato, PA, exame neurológico
7. Controle de foco: drenagem de obstrução (nefrostomia, stent ureteral, troca cateter) — essencial na urosepsis

Monitoramento e desfechos

• Lactato clearance (≥20% em 2h = bom prognóstico)
• Balanço hídrico, função renal, coagulação, gasometria seriada
• Desescalada antibiótica em 48-72h (culturas + clínica)
• Duração antibiótico: 7-10 dias (curto se controle de foco adequado)