Medicamentos para Colesterol Além das Estatinas: Fibratos, Sequestrantes, Ezetimiba, Niacina e Novos Alvos

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Medicamentos para Colesterol Além das Estatinas: Fibratos, Sequestrantes, Ezetimiba, Niacina e Novos Alvos

As estatinas são a terapia de primeira linha para redução de LDL-colesterol, mas nem todos atingem a meta, toleram ou têm indicação exclusiva de estatina. Existem quatro classes clássicas não-estatina e novas terapias biológicas.

Classes Clássicas Não-Estatina

Classe	Exemplos	Mecanismo	Redução LDL	Efeito em TG / HDL	Principais Efeitos Adversos
Sequestrantes de ácidos biliares	Colestiramina, Colestipol, Colesevelam	Ligam ácidos biliares no intestino → ↑ conversão de colesterol hepático em bile	15–30%	TG ↑ (cuidado se TG alto); HDL ↑ 3–5%	Constipação, distensão, gases; interferem absorção de fármacos/vitaminas lipossolúveis
Fibratos	Fenofibrato, Gemfibrozil, Bezafibrato	Agonistas PPAR-α → ↑ lipólise, ↓ síntese VLDL	5–20% (pode ↑ se TG muito alto)	TG ↓ 20–50%; HDL ↑ 10–35%	Miopatia (risco ↑ com estatina), dispepsia, cálculos biliares, elevação de creatinina (reversível)
Inibidor de absorção intestinal	Ezetimiba (Zetia)	Bloqueia NPC1L1 no enterócito	18–20% (mono); +15–20% c/ estatina	TG ↓ discreto; HDL ↑ discreto	Bem tolerado; GI leve; rara miopatia/hepatotoxicidade
Ácido nicotínico (Niacina)	Niacina lib. estendida (Niaspan), lib. imediata	Inibe lipólise no tecido adiposo → ↓ fluxo de ácidos graxos livres ao fígado → ↓ VLDL/LDL; ↑ HDL via ↓ catabolismo de apoA-I	5–25%	TG ↓ 20–50%; HDL ↑ 15–35%	Flush, hepatotoxicidade (lib. estendida), hiperglicemia, hiperuricemia, dispepsia

Novas Terapias (Pós-Estatinas)

Inibidores de PCSK9 (Alirocumabe, Evolocumabe — SC q2/4 sem; Inclisirana — SC q6 meses): LDL ↓ 50–60% sobre estatina; redução comprovada de eventos (FOURIER, ODYSSEY). Custo elevado.
Ácido Bempedoico (Nilemdo®): Inibe ATP-citrato liase (via da síntese de colesterol) no fígado; não atua no músculo → sem miopatia. LDL ↓ ~18–25% (mono) ou +15–20% c/ estatina. Estudo CLEAR Outcomes: reduziu eventos em intolerantes a estatinas.
Ômega-3 de alta pureza (Icosapent etila — Vascepa®): TG ↓ 20–30%; redução de eventos em REDUCE-IT (TG 135–499 mg/dL + estatina).

Escolha Terapêutica Individualizada

O médico considera: nível basal de LDL, triglicerídeos, comorbidades (diabetes, DRC, intolerância a estatina), risco cardiovascular global, custo/acesso e preferência do paciente. Combinações (ex.: estatina + ezetimiba ± PCSK9i) são padrão para risco muito alto.