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Complicações da Cirurgia de Aneurisma de Aorta Abdominal: Reparo Aberto vs. Endovascular (EVAR)

Contexto

O aneurisma de aorta abdominal (AAA) com diâmetro ≥ 5,5 cm (ou ≥ 5,0 cm em mulheres, ou crescimento > 1 cm/ano) indica reparo eletivo. Duas abordagens: reparo aberto (OR) e reparo endovascular (EVAR). A mortalidade perioperatória caiu drasticamente nas últimas décadas, mas complicações específicas persistem.

Complicações do Reparo Aberto (OR)

Cardíacas (mais frequentes)

• Infarto agudo do miocárdio: ~6,9% (geralmente não fatal, < 48h pós-op)
• Arritmias, insuficiência cardíaca congestiva
• Fatores de risco: DAP prévia, IC, idade > 70, cirurgia urgente/emergência

Renais

• Insuficiência renal aguda: ~6% (maior com DRC prévia)
• Mecanismos: clamp supra-renal → isquemia renal; agentes de contraste; hipotensão; embolização de placa aórtica
• Diálise necessária em ~1-2%

Pulmonares

• Pneumonia: ~5%
• Prevenção: extubação precoce, fisioterapia respiratória agressiva, analgesia epidural/torácica

Isquemia Colo-Retal (Complicação GI Grave)

• Isquemia do cólon esquerdo/reto (artéria mesentérica inferior sacrificada/oclusa)
• Sinais precoces (≤ 12h): aumento súbito de necessidades de fluidos/vasopressores
• Sinais tardios: diarreia sanguinolenta, dor abdominal, febre, leucocitose
• Diagnóstico: sigmoidoscopia (avalia viabilidade mucosal)
• Tratamento: conservador (se mucosa viável) vs. ressecção cirúrgica + estomia (necrose)
• Mortalidade alta se necrose extensa

Isquemia de Membros Inferiores

• Embolização de trombo/placa durante clamp/desclamp → oclusão de artéria femoral/poplítea/tibial
• Sinais: pulso pedídeo/poplíteo diminuído/ausente, dor, palidez, parestesia, paralisia (6 P's)
• Tratamento: trombectomia/embolectomia de emergência (fasciotomia se síndrome compartimental)

Lesão Medular (Rara em Eletivo)

• Isquemia da artéria espinhal anterior (artéria de Adamkiewicz)
• Paraplegia/paraparesia — mais comum em AAA roto

Disfunção Sexual

• Danos aos nervos autonômicos hipogástricos durante dissecção linfonodal/periaórtica
• Impotência, ejaculação retrógrada
• Técnica "nerve-sparing" reduz incidência

Complicações Tardias (OR)

• Pseudoaneurisma anastomótico (~3%)
• Trombose do enxerto (~2%)
• Fístula aorto-entérica (enxerto-duodeno/jejuno) — catastrófica, hematêmese massiva

Complicações do EVAR

Acesso Femoral (Mais Comuns)

• Hematoma, pseudoaneurisma femoral, fístula arteriovenosa, infecção de sítio
• Fechamento percutâneo (ProGlide/Perclose) reduziu mas não eliminou

Endoleak (Vazamento Endovascular) — Problema Central do EVAR

Tipo	Mecanismo	Conduta
Tipo I (Selamento)	Vazamento nas zonas de fixação proximal/distal (aposição inadequada)	Quase sempre intervencionista: balão, stent-cuff, extensão, embolização
Tipo II (Retrógrado)	Fluxo retrógrado por colaterais (lombares, mesentérica inferior)	Observação se saco não expande; embolização transarterial/translumbar se expansão > 5-10 mm
Tipo III (Estrutural)	Desconexão de componentes, fratura de stent, rasgo no graft	Intervenção obrigatória: extensão, relining
Tipo IV (Porosidade)	Sangramento através do tecido do graft (inicial, autolimitado)	Observação
Tipo V (Endotensão)	Pressurização do saco sem vazamento visível	Investigação/tratamento complexo

Migração do Dispositivo

• Definição: distância entre margem cranial do stent-graft e artéria renal mais baixa ≥ 5 mm (ou > 10 mm em alguns critérios)
• Risco de endoleak tipo I tardio, ruptura tardia
• Requer vigilância por TC angio anual vitalícia

Outras Complicações EVAR

• Ruptura tardia (mesmo com endoleak tratado)
• Infecção do stent-graft (raro, devastador)
• Trombose de membro do graft (oclusão ilíaca)
• Síndrome pós-implante (febre, leucocitose, dor lombar, 1-2 semanas — autolimitada)

Comparação: OR vs. EVAR (Evidência Atual)

Desfecho	EVAR	Reparo Aberto
Mortalidade 30 dias	Menor (1-2% vs 3-5%)	Maior
Complicações cardíacas/pulmonares	Menores	Maiores
Complicações relacionadas ao graft	Muito maiores (endoleak, migração, ruptura tardia)	Menores (pseudoaneurisma, trombose)
Reintervenções	15-25% em 5-10 anos	< 5%
Vigilância por imagem	Vitalícia, anual (TC angio)	Opcional/menos frequente
Custo total a longo prazo	Maior (dispositivo + vigilância + reintervenções)	Menor
Sobrevida a longo prazo (> 5-8 anos)	Equivalente	Equivalente

Seleção de Pacientes

• EVAR preferido: idade avançada, comorbidades cardiorrespiratórias significativas, AAA roto (em centros experientes), anatomia favorável (colo proximal ≥ 15 mm, ângulo < 60°, ilíacas acessíveis)
• Reparo aberto preferido: pacientes jovens/baixo risco cirúrgico, anatomia desfavorável ao EVAR (colo curto/angulado, ilíacas tortuosas/calcificadas), infecção do campo aortoilíaca, doença conectiva (Marfan, Ehlers-Danlos — contraindicação relativa ao EVAR)

Conclusão

O EVAR revolucionou o tratamento do AAA com menor morbimortalidade inicial, mas trocou complicações iniciais por vigilância vitalícia obrigatória e reintervenções frequentes. A decisão deve ser individualizada, baseada em anatomia (TC angio com reconstruções 3D), risco cirúrgico, expectativa de vida e preferência do paciente, discutida em equipe multidisciplinar (cirurgião vascular, intervencionista, anestesista, cardiologista).