Trombocitopenia: Tipos (PTI, PTT, Induzida por Drogas), Diagnóstico Diferencial e Condutas

Trombocitopenia = Contagem de plaquetas < 150.000/µL. Risco hemorrágico significativo < 50.000/µL (espontâneo < 10-20.000/µL). Classificação pela causa é essencial para tratamento.

1. Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI / ITP)

• Mecanismo: Autoanticorpos (anti-GPIIb/IIIa, GPIb/IX) → destruição plaquetária baço/fígado + inibição megacariócitos.
• Gatilhos: Infecções virais (HIV, HCV, H. pylori, EBV, CMV, Zika), vacinas, doenças autoimunes (Lúpus, SAF), linfoproliferativas. "Idiopática" = sem causa identificada.
• Quadro: Petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, menorragia. Baço NÃO palpável (se palpável → investigar outra causa).
• Diagnóstico: Exclusão. Hemograma (plaquetas baixas, VGM normal, leucograma normal), frotis (plaquetas grandes — "plaquetas de estresse"), coagulograma normal. Antiplaquetários (ex: teste MAIPA) não rotina. Punção medular se atípico/idade > 60a / refratário.
• Tratamento:
  • Observação se > 30-50k assintomático.
  • 1ª linha: Corticoide (Prednisona 1mg/kg/d x 2-4 sem → desmame) OU IVIG (1g/kg/d x 1-2d) se sangramento grave/urgência cirúrgica.
  • 2ª linha: Rituximabe (anti-CD20), TPO-RA (Romiplostim, Eltrombopag), Splenectomia (refratários), Imunossupressores (Azatioprina, MMF, Ciclosporina).
  • Anti-D (WinRho) se Rh+ e baço presente.

2. Púrpura Trombótica Trombocitopênica (PTT / TTP)

• Emergência Médica. Deficiência severa ADAMTS13 (< 10% atividade) → Multímeros ultragrandes vWF não clivados → Trombose microvascular generalizada (TMA).
• Pentada Clássica (poucos têm todos): 1) Anemia microangiopática (esquistócitos), 2) Trombocitopenia, 3) Sintomas neurológicos flutuantes, 4) Disfunção renal, 5) Febre.
• Diagnóstico: PLASMIC score (probabilidade pré-teste), ADAMTS13 (confirmação, resultado tardio). Tratar empiricamente se suspeita alta.
• Tratamento: PLASMAFERÊSE DIÁRIA (PEX) + Corticoide alta dose (Metilpred 1g/d x 3d → Pred 1mg/kg). Rituximabe (375mg/m² semanal x 4) padrão atual + PEX. Caplacizumab (anti-vWF) nova opção. NÃO TRANSFUNDIR PLAQUETAS (exceto sangramento vida/risco cirúrgico) — piora trombose.