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Incontinência Urinária Após Prostatectomia Radical: Causas, Tratamento e Manejo

Contexto

Câncer de próstata: 2º mais comum em homens (1 em 6). Prostatectomia radical (aberta, laparoscópica, robótica) é tratamento curativo para doença localizada (T1-T2). Incontinência urinária (IU) é efeito colateral frequente e impacta qualidade de vida.

Tipos de Incontinência Pós-Prostatectomia

Tipo	Mecanismo	Características
Incontinência de Urgência (IUU)	Hiperatividade do detrusor / espasmos vesicais	Vontade súbita, imperativa, perda antes de chegar ao banheiro
Incontinência de Esforço (IUE)	Incompetência esfincteriana (esfíncter uretral distal lesionado/deslocado)	Perda ao tossir, espirrar, levantar peso, exercício
Mista	Combinação das duas	Sintomas de ambos os tipos
Incontinência Contínua	Lesão esfincteriana grave / fístula	Gotejamento constante

Fatores de Risco para IU Persistente

• Idade > 70 anos.
• Pré-operatório: sintomas de bexiga hiperativa, IPSS alto.
• Técnica cirúrgica: não poupa-nervos, dissecção apical ampla, ressecção de colo vesical longo.
• Radioterapia adjuvante/salvamento.
• Obesidade, diabetes, DPOC (tosse crônica).

Evolução Natural e Taxas

• 80%+ têm algum grau de IU imediata (com sonda).
• Recuperação contínua até 12-18 meses.
• Em 12 meses: 5-20% IU de esforço persistente (depende da definição: 1 protetor/dia vs. qualquer perda).
• Contenção social (0-1 protetor/dia) alcançada por ~85-90%.

Abordagem Terapêutica Escalonada

Fase 1: Conservadora (0-6 meses)

• Fisioterapia pélvica especializada: exercícios de Kegel (contrações rápidas e sustentadas), biofeedback, eletroestimulação. Iniciar pré-operatório ou assim que retirar sonda.
• Modificações comportamentais: micção programada, redução cafeína/álcool, controle de peso, manejo de constipação.
• Farmacologia para IUU: anticolinérgicos (oxibutinina, solifenacina, tolterodina) ou β3-agonista (mirabegron).

Fase 2: Minimamente Invasiva (6-12 meses se IU de esforço persistente)

• Agentes de volume (bulking agents): injeção periuretral (colágeno, dextrano, ácido hialurônico). Taxa de cura ~30-50%, durabilidade limitada.
• Sling masculino (ajustável ou fixo): suporta uretra bulbar. Indicado para IU leve-moderada (< 3 protetores/dia). Taxa de sucesso 60-80%.

Fase 3: Cirurgia Definitiva (≥ 12 meses, IU moderada-grave)

• Esfíncter Artificial (AMS 800 / ZSI 375): padrão-ouro para IU grave (> 3 protetores/dia). Taxa de continência social 75-90% em 5 anos. Requer destreza manual para acionar bomba escrotal. Complicações: erosão uretral, infecção do dispositivo, falha mecânica (reoperação ~10-15% em 5 anos).

Manejo Conservador (Se Não Candidato a Cirurgia)

• Protetores penianos / fraldas masculinas anatômicas.
• Coletor externo (condom catheter) + bolsa de perna.
• Autocateterismo intermitente limpo (se resíduo pós-miccional elevado).
• Protetores de colchão impermeáveis.

Recomendações Práticas

1. Inicie fisioterapia pélvica antes da cirurgia (melhor resultado).
2. Não se desespere nos primeiros 3-6 meses: a recuperação é lenta.
3. Mantenha diário miccional (volume, perdas, protetores) para orientar conduta.
4. Procure urologista especializado em reconstrução/urologia funcional se IU persistir > 6-12 meses.