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Restenose Após Angioplastia: Fatores de Risco, Evolução de Stents e Resultados a Longo Prazo

Restenose — estreitamento luminal recorrente após intervenção coronária percutânea (ICP) — permanece uma limitação apesar dos avanços na tecnologia de stents. Compreender a estratificação de risco guia a seleção do dispositivo e o acompanhamento.

Definições de Restenose

• Angiográfica: ≥50% de estenose de diâmetro no acompanhamento (binária).
• Clínica: sintomas recorrentes + isquemia objetiva.
• Revascularização da lesão alvo (TLR): ICP/CABG repetida do segmento tratado.

Geração de Stent e Taxas de Restenose

Tipo de Stent	Mecanismo	Restenose Angiográfica	TLR a 1 Ano
Angioplastia com balão simples (POBA)	Nenhum	30–50%	20–30%
Stent metálico simples (BMS)	Estrutura de suporte	15–30%	10–15%
DES de primeira geração (sirolimo, paclitaxel)	Eluição de droga antiproliferativa	5–10%	5–8%
DES de segunda geração (everolimo, zotarolimo)	Polímero biocompatível, hastes mais finas	3–7%	3–5%
DES de terceira geração / sem polímero	Polímero bioabsorvível, drogas novas	2–5%	2–4%
Estrutura biorresorvível (BRS)	Totalmente absorvível	Maior trombose precoce; restenose similar	Retirada/revisada

Fatores de Risco para Restenose

Fatores da Lesão

• Comprimento >20–28 mm
• Diâmetro do vaso pequeno <2,5–2,75 mm
• Oclusão crônica total (OCT)
• Calcificação severa, tortuosidade severa
• Bifurcação, ostial, restenose intra-stent (RIS)

Fatores do Paciente

• Diabetes mellitus (especialmente tratado com insulina) — 2x risco
• Doença renal crônica / diálise
• Insuficiência cardíaca, fração de ejeção baixa
• Tabagismo ativo
• Condições inflamatórias/autoimunes

Fatores do Procedimento

• Expansão subótima (otimização guiada por IVUS/OCT reduz RIS)
• Falta geográfica (bordas do stent não cobrindo a lesão)
• Múltiplos stents sobrepostos
• Adesão inadequada à terapia antiplaquetária dupla (DAPT)

Classificação de Restenose Intra-Stent (RIS) (Mehran)

• Classe I: Focal (<10 mm) dentro do stent
• Classe II: Difusa (>10 mm) dentro do stent
• Classe III: Proliferativa (>10 mm) se estendendo além do stent
• Classe IV: Oclusão total

Manejo da RIS

• DES-in-DES: implante repetido de DES (preferido para focal).
• Balão revestido com droga (DCB): revestido com paclitaxel; sem nova camada de metal. Excelente para RIS difusa, vasos pequenos.
• Braciterapia: histórica; disponibilidade limitada.
• CABG: RIS difusa multivascular, tronco de esquerda, ICP falhada.

Vigilância

• Acompanhamento angiográfico de rotina não recomendado (assintomático).
• Acompanhamento clínico: 1, 6, 12 meses, depois anualmente.
• Teste de esforço se sintomas recorrentes.
• Duração do DAPT: 1–12 meses conforme indicação; aspirina vitalícia.

Stents DES modernos transformaram a durabilidade da ICP. O risco residual está concentrado em lesões complexas e pacientes de alto risco. Orientação por IVUS/OCT, DAPT ideal e modificação de fatores de risco são fundamentais para manter a permeabilidade luminal.