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Hérnia Discal Central Pequena: Quando Tratar e Quando Esperar

Uma hérnia discal central pequena em L4-L5 ou L5-S1 que pressiona o saco dural ventral é um achado comum em RM. O significado clínico depende da correlação com os sintomas.

Fisiopatologia

• Núcleo pulposo protrui através de fissura anular → extrusão central/paracentral → comprime o saco dural → pode comprimir raízes nervosas adjacentes (L5 em L4-L5, S1 em L5-S1) ou cauda equina.
• "Pequena" = <5–7 mm; "pressionando" = deformando, mas não obliterando o espaço do LCR.

Sintomas (Se Sintomático)

• Radiculopatia: Dor dermatomal (L5: perna lateral/dorso do pé; S1: perna posterior/lateral do pé), parestesia, fraqueza (dorsiflexão/L5, flexão plantar/S1), reflexo diminuído (S1).
• Dor Axial nas Costas: Discogênica (lesão anular, inflamação química).
• Síndrome da Cauda Equina (Rara): Anestesia de sela, disfunção intestinal/vesical, fraqueza bilateral nas pernas – emergência cirúrgica.

História Natural

• ~66% reabsorvem espontaneamente (fagocitose por macrófagos) dentro de 6–12 meses.
• Os sintomas geralmente melhoram mais rápido que as alterações na imagem.

Algoritmo de Tratamento

1. Conservador (6–12 semanas):
   • Modificação de atividade (evitar flexão/rotação), não repouso absoluto.
   • AINEs, paracetamol; curso curto de esteróides orais (taper) para radiculopatia.
   • Fisioterapia: extensão de McKenzie, estabilização do core, deslizamentos nervosos.
   • Injeção de esteróide epidural (transforaminal) se radiculopatia >4–6 semanas.
2. Indicações Cirúrgicas:
   • Déficit motor progressivo.
   • Síndrome da cauda equina.
   • Dor intratável >6–12 semanas apesar de cuidados conservadores.
   • Fragmento sequestrado grande.
3. Cirurgia: Microdiscectomia (padrão-ouro) – 90% de alívio da dor na perna. Fusão raramente necessária para hérnia primária.

Sinais de Alerta para Imagem Urgente

• Parestesia de sela, retenção urinária/transbordo, fraqueza bilateral nas pernas, febre + dor nas costas (infecção), histórico de câncer.

A maioria das hérnias centrais pequenas é tratada de forma não operativa. Decisão compartilhada baseada na gravidade dos sintomas e nos objetivos do paciente.