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Como Manejar Fístula (Vazamento) de Sleeve Gástrico: Emergência Bariátrica

O que é Fístula de Sleeve

Complicação grave (0,5-2% dos casos) da gastrectomia vertical (sleeve). Falha da linha de grampeamento gástrico → extravasamento de conteúdo gástrico/intestinal para cavidade abdominal → peritonite, sepse, abscesso, morte se não tratada prontamente.

Sinais de Alerta (Procure Emergência Imediata)

• Dor abdominal progressiva, intensa, não aliviada por analgésicos
• Taquicardia (>100 bpm), taquipneia, febre (>38°C)
• Distensão abdominal, defesa parietal
• Dor referida ao ombro esquerdo (irritação diafragma — sinal de Kehr)
• Prostração, confusão mental, hipotensão (choque séptico)
• Leucocitose, PCR elevada, lactato sérico alto

Diferencial: Sangramento de linha de grampo (hematêmese, melena, instabilidade hemodinâmica). Ambos exigem avaliação urgente.

Manejo Baseado em Evidência

1. Estabilização e Diagnóstico

• Internamento UTI, monitoramento invasivo, hidratação agressiva, antibioticoterapia de amplo espectro (piperacilina-tazobactam ou meropenem), vasopressores se choque.
• Tomografia computadorizada de abdome com contraste oral/IV (padrão-ouro): extravasamento de contraste, coleções, pneumoperitônio.
• Endoscopia diagnóstica (cuidadosa): visualiza defeito na linha de grampo, mas risco de insuflação agravar vazamento.

2. Tratamento: Decisão Multidisciplinar (Cirurgião Bariátrico + Radiologista Intervencionista + Clínico)

3. Recuperação Prolongada

• Internação média: 2-4 semanas (conservador) a 4-8+ semanas (cirúrgico)
• Nutrição: NPT → enteral (sonda naso/jejunal) → oral progressiva
• Controle de fístula: TC seriado, fistulografia, endoscopia
• Fístula crônica (>3 meses): Requer cirurgia definitiva (revisão para bypass, exclusão gástrica)

Prevenção

• Técnica cirúrgica meticulosa: reforço de linha de grampo (sutura invaginante, cola biológica, banda de reforço), teste de estanqueidade intraoperatório (azul de metileno, endoscopia)
• Seleção de pacientes: evitar sleeve em refluxo severo, hérnia de hiato grande, uso crônico AINEs/esteroides
• Pós-op: progressão dietética respeitada, evitar vômitos, AINEs, tabagismo

Fístula de sleeve é emergência cirúrgica. Reconhecimento precoce e tratamento em centro de referência bariátrica salvam vidas.

Abordagem	Indicação	Descrição
Conservador (não cirúrgico)	Vazamento contido, paciente estável, sem peritonite difusa, coleção drenável percutaneamente	Jejum prolongado, nutrição parenteral total (NPT), drenagem percutânea guiada por TC/US de coleções, antibióticos, inibidor de bomba de prótons, octreotida (reduz secreção). Stent endoscópico coberto (SEMS) pode selar fístula. Taxa sucesso: 60-80% em centros experientes.
Cirúrgico (relaparotomia/videolaparoscopia)	Instabilidade hemodinâmica, peritonite difusa, falha do tratamento conservador, fístula grande/indrenável	Lavagem peritoneal ampla, reparo da fístula (sutura/retalho omental/grampo), drenos amplos, jejunostomia de alimentação. Mortalidade maior. Conversão para bypass gástrico (RYGB) às vezes necessária.