casa |  | Saúde e Doença >  | Saúde Pública e Segurança | Saúde Comunitária

Regras de prescrição do Medicaid

Não confunda com Medicare, destinado a maiores de 65 anos, Medicaid é programa de seguro saúde nos EUA para pessoas em situações adversas de renda. Um aspecto do Medicaid são seus programas de medicamentos prescritos, que ajudam indivíduos e famílias cobertos a pagar medicamentos necessários. Várias regras, federais e estaduais, regem este programa.

Necessidade

Medicaid é programa de direito baseado em necessidade. Segundo ElderCare Online, o estado do requerente determina elegibilidade comparando renda e bens contra requisitos mínimos do estado. Para entender regulamentos de diferentes estados para cobertura de medicamentos, é necessário entender como Medicaid classifica níveis de necessidade dos beneficiários.

Existem dois grupos básicos de necessidade: "categoricamente" necessitados e "medicamente" necessitados. Categoricamente necessitados incluem institucionalizados, idosos, cegos e deficientes sob 21 anos que atendem certos requisitos de renda, e mães solteiras grávidas que ganham menos de 185% do nível federal de pobreza.

Medicalmente necessitados tendem a atender mesmos requisitos básicos dos categoricamente necessitados, embora suas rendas sejam altas demais para colocá-los no mesmo nível de benefícios.

Cobertura

Segundo relatório mais recente do Serviço de Pesquisa do Congresso sobre Medicaid, todos estados atualmente oferecem cobertura de medicamentos para indivíduos considerados categoricamente necessitados. Medicalmente necessitados, por outro lado, recebem cobertura em apenas cerca de 75% dos estados. Estados como Oklahoma, Mississippi e Colorado excluem estes indivíduos completamente, enquanto Texas especifica que estenderá benefícios apenas a "crianças e adultos em famílias" medicalmente necessitados.

Lei federal não exige, porém, que Medicaid pague por todos os medicamentos. Segundo Seção 1927(d) da lei Medicaid, programas estaduais podem optar por não pagar tratamentos para crescimento capilar, fertilidade e disfunção erétil, regimes para ajudar a parar de fumar e "medicamentos para tratar anorexia, perda ou ganho de peso", entre outros.

Limite Federal Superior

Um "medicamento de múltiplas fontes" é medicamento disponível de múltiplos fabricantes ou em múltiplas formas, como marca ou genérico. Medicaid faz esta distinção porque medicamentos de múltiplas fontes se enquadram no Limite Federal Superior (FUL).

Segundo relatório do Serviço de Pesquisa do Congresso, Medicaid estabelece FUL não para cada reclamação, mas para gerenciar gastos em larga escala com medicamentos em nível estadual. Cada estado pode calcular FUL diferentemente, desde que este valor signifique pelo menos duas vezes e meia o "preço médio do fabricante" (AMP) do genérico mais barato disponível. O Serviço define AMP como "preço médio pago ao fabricante por atacadistas para medicamentos distribuídos à classe de comércio de farmácia varejista."

FUL existe para fornecer incentivo financeiro para uso de medicamentos mais economicamente precificados. Segundo o Serviço, programa prevê que farmácias recebam remuneração por custos de genéricos, mesmo quando fornecem medicamento de marca a beneficiário do Medicaid.