Como Escrever Notas de Progresso e Planos de Serviço

Notas de progresso e planos de serviço (geralmente chamados planos de tratamento) são usados em conjunto em vários ambientes de saúde e saúde mental, incluindo hospitais, centros de reabilitação de drogas e álcool (internados ou ambulatoriais) e instalações de cuidados residenciais. Um plano de tratamento define o processo que pacientes individuais seguirão, e notas de progresso rastreiam o progresso do paciente durante o tratamento. Usar ambos em conjunto permite que instituições de saúde forneçam nível mais elevado de cuidado eficaz.

Instruções

1. Realize avaliação inicial. Encontre-se com pacientes várias vezes para determinar histórico e tipo/nível de tratamento necessário. Nível refere-se a internação ou ambulatorial. Casos mais graves podem necessitar tratamento intensivo inpatient; casos menos graves podem comparecer uma ou duas vezes por semana.

2. Elabore plano de tratamento personalizado. Em reabilitação de drogas/álcool, pacientes podem precisar de aconselhamento familiar além de reuniões com conselheiros sobre como lidar com vida sóbria. Para vítimas de acidente, fisioterapia e aconselhamento de trauma farão parte do plano. Um plano deve: A) Identificar o problema; B) Estabelecer metas para superá-lo; C) Descrever métodos para superá-lo.

3. Inicie nota de progresso com avaliação do estado atual. Registre apenas fatos. Sua avaliação pessoal do estado inicial do paciente vai nas notas de tratamento (anotações laterais que acompanham o plano). Estas podem ser mais específicas e conter recomendações e observações pessoais.

4. Data cada nota de progresso. Para instalações inpatient, registre atividades que o paciente participou, como pareceu responder e observações. Sempre use termos como "parecia" ou "aparentava". Isso permite registrar progresso sem afirmar como fato coisas das quais não se tem certeza.

5. Assine cada entrada e trace linha do final até a borda do papel. Isso marca o fim de sua entrada e alerta leitores sobre material escrito após sua entrada.