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Faturamento Médico: Visão Geral Completa para Profissionais

Introdução

Se quer iniciar serviço de faturamento médico ou entender o processo, saiba: não é tão simples quanto parece. Parece fácil: lançar encargo, valor, assinar reivindicação e enviar. Na realidade, é muito mais complexo.

Finalidade

O faturamento médico existe para que médicos e entidades médicas sejam pagos. Contas enviadas a seguradoras ou programas de saúde para processamento e pagamento. Três tipos básicos de seguro:

1. Seguros do Governo Federal

• Medicare: seguro federal para maiores de 65 anos ou permanentemente incapacitados.
• Medicaid: seguro estadual para pessoas de baixa renda ou deficiências graves que qualificam para programas estaduais.
• TRICARE: plano de saúde militar para alguns aposentados militares e dependentes.

2. Seguros Obrigatórios Estaduais

• Workers' Compensation (Compensação de Trabalhadores): obrigatório para empregadores de certos tamanhos (varia por estado).
• No Fault (Sem Culpa): obrigatório para motoristas em cada estado. Geralmente isentos de padrões federais de faturamento; definem próprias regras baseadas no estado. Podem exigir formulários e registros diferentes.

3. Seguros Comerciais / HMOs

Ex.: Blue Cross, Aetna, UnitedHealthcare, CIGNA. Podem oferecer cobertura nacional ou restrita a 1-2 estados. Muitos exigem pré-autorização para certos serviços. No geral, são os mais fáceis de faturar.

Formulários de Faturamento

Dois principais:

• HCFA-1500 (CMS-1500): principal para reivindicações de médicos.
• UB-04: para reivindicações hospitalares.

Medicaid usa formulário próprio, varia por estado e às vezes por serviço. Muitos aceitam reivindicações eletrônicas (evita escolha de formulários). Ainda há muitos que exigem papel.

Códigos de Faturamento

Cada formulário precisa de certos códigos antes de a seguradora processar:

• Códigos de procedimento (CPT-4) e códigos de diagnóstico (ICD-9) – obrigatórios em toda conta.
• Dependendo do procedimento, podem ser necessários códigos HCPCS (códigos secundários para suprimentos/fármacos).

Necessidades informacionais variam por seguradora:

• Medicare exige modificadores em muitas reivindicações.
• Workers' Comp exige informações sobre como o funcionário se feriu.
• Se autorização necessária, seguradora exige número de autorização no formulário.
• TRICARE precisa do ID do militar (não SSN).
• Todas contas hospitalares precisam de números de código de receita (revenue codes).