Como Decodificar Reivindicações de Seguro: Entenda seu Explicação de Benefícios

Introdução

Quando você visita seu médico, o consultório submete informações eletronicamente ou em papel à sua seguradora. Isso se torna uma reivindicação (claim). Sua reivindicação detalha todos os procedimentos que seu médico forneceu e o diagnóstico dado. É processada pela operadora que decide, baseada no seu plano, quanto o médico pode cobrar, quanto a operadora pagará e quanto você deve pagar.

O que Você Precisará

• Explicação de Benefícios (EOB - Explanation of Benefits)
• Extrato de Faturamento (Billing Statement)

Passo a Passo

1. Revise sua Explicação de Benefícios para precisão. Na seção de informações do membro, verifique se o nome do titular do seguro está listado, e se o número de identificação e do plano correspondem ao seu cartão de identificação.
2. Localize as informações do paciente na EOB. A área do paciente listará quem foi visto pelo médico, seu relacionamento com o titular e seu número de identificação. Será o mesmo se o titular for o paciente.
3. Analise cada linha detalhada da EOB. Cada linha lista: nome do médico, data da consulta, valor cobrado pelo médico, valor permitido pelo seguro, valor pago ao médico e valor que você pode dever.
4. Revise o extrato de faturamento do seu médico. Semelhante à EOB, detalha cada procedimento na data da visita e cobranças correspondentes. Indica se a operadora enviou pagamento.
5. Compare linha a linha a EOB com o extrato do médico. Para cada cobrança no extrato, localize a correspondente na EOB. Se não coincidirem, ligue ao consultório do médico para ajuda em entender as diferenças.