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Passo a Passo: Preenchimento do Formulário CMS-1500 (HCFA 1500)

Visão Geral

O CMS-1500 (antigo HCFA 1500) é o formulário padrão para faturamento de serviços profissionais (médicos, terapeutas, quiropráticos, etc.) a seguradoras. Embora grandes clínicas usem faturamento eletrônico (EDI 837P), consultórios menores ainda utilizam a versão em papel. O preenchimento correto evita negativas e atrasos.

Materiais Necessários

• Cartão do seguro do paciente (frente e verso)
• Formulário CMS-1500 (versão 02/12 ou mais recente — vermelha/rosa)
• Prontuário do encontro (superbill/encounter form)
• Tabelas de códigos: ICD-10-CM, CPT, HCPCS, Place of Service (POS)

Preenchimento — Seção Superior (Dados do Paciente e Seguro)

Box 1: Tipo de Seguro

Marque: Medicare, Medicaid, TRICARE, CHAMPVA, Group Health Plan, FECA, Black Lung, Other

Box 1a: Número de Identificação do Segurado

ID do membro no plano (não o NPI do provedor)

Boxes 2–8: Dados do Paciente

• 2: Nome completo (Sobrenome, Nome, Inicial)
• 3: Data de nascimento (MM/DD/AAAA) e Sexo (M/F)
• 4: Nome do segurado (se diferente do paciente)
• 5: Endereço do paciente (rua, cidade, estado, CEP, telefone)
• 6: Relacionamento com segurado (Self, Spouse, Child, Other)
• 7: Endereço do segurado (se diferente)
• 8: Reservado para uso futuro (deixe em branco)

Box 9: Outro Seguro

Nome do plano de saúde secundário, se houver

Box 10: Condição Relacionada a

• 10a: Emprego (Sim/Não)
• 10b: Acidente automobilístico (Sim/Não) — estado
• 10c: Outro acidente (Sim/Não)

Box 11: Seguro Principal do Paciente

ID da apólice/grupo do plano principal

Boxes 12–13: Assinaturas

• 12: "Signature on File" ou assinatura do paciente/guardião (autorização de pagamento ao provedor)
• 13: "Signature on File" ou assinatura para liberação de informações médicas

Preenchimento — Seção Inferior (Dados Clínicos e Faturamento)

Box 14: Data do Início da Doença/Lesão/Sintoma

Data do onset (não a data da consulta)

Box 15: Data de Início da Incapacidade para Trabalho

Se aplicável

Box 16: Data de Retorno ao Trabalho

Se aplicável

Box 17: Nome do Provedor Referenciador

Nome do médico que encaminhou (se houver)

Box 17b: NPI do Provedor Referenciador

NPI Tipo 1 do referenciador

Box 18: Datas de Hospitalização

Admissão e alta (se relacionadas ao serviço faturado)

Box 19: Área Livre / Comentários

Use para: autorização prévia, observações, "Training completed" (diálise), etc.

Box 20: Exames de Laboratório Externos?

Sim/Não — se sim, valor em Box 24F

Box 21: Diagnósticos (ICD-10-CM)

• Até 12 diagnósticos (A-L) — liste em ordem de relevância
• Use maior especificidade possível (ex: M54.5 > M54.9)
• Verifique no índice alfabético E na lista tabular

Box 22: Código de Reenvio Medicaid / Número de Referência

Se for reenvio (correção), insira o ICN/DCN da claim original

Box 23: Número de Autorização Prévia

Prior Authorization Number, se exigido pelo pagador

Box 24: Linhas de Serviço (Uma por Linha — A até F)

Campo	Conteúdo
24A	Data do serviço (MM/DD/AAAA) — uma data por linha
24B	Place of Service (POS) — ex: 11=Consultório, 21=Hospital Inpatient, 22=Hospital Outpatient
24C	EMG (Emergency) — "Y" se emergência, "N" ou branco se não
24D	CPT/HCPCS + Modificadores — ex: 99213-25, 20610-RT
24E	Diagnosis Pointer — letra do diagnóstico no Box 21 (A, B, C...) vinculado ao procedimento
24F	Valor cobrado ($)
24G	Dias/Unidades — ex: 1 para 99213, 2 para 97110 (2 unidades de 15 min)
24H	EPSDT/Family Plan — deixar em branco na maioria dos casos
24I	ID Qualifier — geralmente "G2" para NPI Tipo 1 do provedor executor
24J	NPI do provedor executor (Tipo 1) ou outro ID exigido pelo pagador

Regra de Ouro: Um procedimento por linha. Não combine múltiplos CPTs na mesma linha.

Box 25: Federal Tax ID (EIN) do Provedor/Facilidade

Marque "EIN" ou "SSN" conforme aplicável

Box 26: Número da Conta do Paciente

Número interno do prontuário/conta na sua clínica

Box 27: Accept Assignment?

Marque "YES" se aceita pagamento do Medicare/seguradora como pagamento total (menos copay/dedutível do paciente)

Box 28: Total Charges

Soma de todos os Box 24F

Box 29: Amount Paid

Valor já pago pelo paciente/seguradora (se houver)

Box 30: Balance Due

Box 28 menos Box 29

Box 31: Assinatura do Provedor

Assinatura + credencial (MD, DO, PT, DC, etc.) + Data

Box 32: Nome e Endereço da Facilidade Onde Serviço Foi Prestado

Se diferente do endereço de faturamento (Box 33)

Box 33: Info de Faturamento (Billing Provider)

• Nome, endereço, telefone
• NPI Tipo 2 (organização) ou Tipo 1 (solo practitioner)
• Medicare Provider Number (se aplicável)

Erros Comuns que Causam Negativa

• Diagnóstico não justifica necessidade médica do procedimento
• Modificador incorreto ou ausente (ex: -25, -59, -RT/-LT, -50)
• NPI faltando ou incorreto (Box 24J, 33)
• POS code errado (ex: 11 para procedimento feito no hospital)
• Unidades incorretas (ex: 1 para 97110 quando foram 30 min = 2 unidades)
• Assinatura faltando (Box 12, 13, 31)

Dica Final

Antes de enviar: revise linha a linha. Use checklist. Reclamações limpas = pagamento rápido. Reclamações com erro = reenvio + 30 dias extras de espera.