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Padrões de Codificação Médica: Guia Completo

Introdução

Padrões de codificação médica são estabelecidos pela Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro de Saúde de 1996 (HIPAA), que identifica padrões de codificação e entidades aceitáveis. Seguir padrões é crucial ao faturar seguradoras, pois permite atender à necessidade de necessidade médica. O uso de códigos e modificadores corretos pode significar a diferença entre uma reivindicação paga ou negada.

Terminologia de Procedimentos Atuais (CPT)

A Associação Médica Americana (AMA) usa o manual CPT para estabelecer padrões de codificação para procedimentos. Serviços em consultórios, laboratórios, centros de diagnóstico e hospitais são representados por códigos CPT de cinco dígitos numéricos. Cada código representa um serviço: consulta, procedimento cirúrgico ou exame laboratorial.

Sistema Comum de Codificação de Procedimentos de Saúde (HCPCS)

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) definem códigos padrão para o HCPCS. Representam itens e suprimentos não médicos não cobertos pelo CPT: próteses, órteses e suprimentos. Códigos de Drogas Nacionais (NDC) identificam produto, fornecedor e tamanho da embalagem de todos os medicamentos.

Classificação Internacional de Doenças (ICD)

Padrão para representar diagnósticos e condições. Lista de códigos de três dígitos, mais dígitos adicionais até duas casas decimais. O código ICD é usado com o código CPT para estabelecer necessidade médica para um procedimento realizado.

Modificadores

Em formulários de reivindicação, modificadores são adicionados a códigos CPT para torná-los mais precisos, dando à seguradora mais informações. Exemplo: raio-X na mão direita recebe modificador "RT" adicionado ao código CPT para seguir padrões.

Correção de Reivindicações

Padrões permitem corrigir e refaturar formulários de reivindicação. Se código CPT ou ICD estiver incorreto e a seguradora negar a reivindicação, o padrão é o codificador corrigir os códigos para atender à necessidade médica e marcar como "corrected claim". A seguradora então revisa para pagamento.