Instruções para Preenchimento CMS 1500 Claim Formas na Carolina do Norte

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS ) Forma 1500 é uma reivindicação médica sob a forma utilizada por prestadores de serviços médicos e fornecedores para faturar um portador Medicaid. O Comitê de reivindicação nacional uniforme ( NUCC ) é responsável pela atualização e manutenção do formulário, que foi modificado quantas vezes for necessário . A atualização mais recente, a partir de 2010 , foi a implementação do provedor Nacional Identificador number.The CMS 1500 Form é vendido a impressoras e lojas locais de materiais de escritório . O Escritório de Impressão do Governo dos EUA fornece-los bem e pode ser contatado pelo telefone 1-866-512-1800 . Instruções
1

Digite o nome e endereço da companhia de seguros no bloco transportadora localizada no canto superior esquerdo . Deixe a segunda linha de endereço em branco se você só precisa de uma linha para o endereço da rua e uma linha para a cidade, estado e CEP . Abreviar o nome do estado .
2

Mark operadora de seguros do paciente com um "X".
3

Fornecer número de identificação do seguro do paciente. Use um I.D. empregado se isso é pedido de indemnização de um trabalhador e número de segurança social ou de identificação fiscal do paciente, se esta é uma outra propriedade e acidentes reivindicação.
4

Digite o último nome do paciente , nome e inicial do meio . Separa-se cada um por vírgulas . Fornecer a data de nascimento como : MM /DD /AAAA e marcar o sexo do paciente com um "X"
5

Digite o nome do segurado , caso seja diferente do paciente. . Por exemplo, use passada, primeiro e segundo nome do empregador , no caso da compensação do trabalhador .
6

Fornecer o endereço do paciente e relação do paciente para o segurado. Indique o "eu" se o paciente é a pessoa com o seguro .
7

Indique estado civil e emprego do paciente. Se o paciente tem um seguro adicional , preencha a secção 9 da mesma forma linhas anteriores e idênticos foram preenchidos. Se não, deixe em branco.
8

Indique se a lesão estava relacionada ao trabalho, auto ou outro .
9

Indique se uma assinatura do paciente é em arquivo no a linha de assinatura . Imprimir " Assinatura em arquivo " ou " SOF " se você tem uma assinatura e fornecer a data da assinatura foi obtida em formato MM /DD /AAAA. Se não, print " Sem assinatura em arquivo".
10

Use itens 14 a 33 para responder a perguntas específicas sobre a doença do paciente ou lesão, histórico de saúde e despesas médicas incorridas .