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Instruções para Preenchimento CMS 1500 na Carolina do Norte: Guia Detalhado

Visão Geral

O Formulário CMS 1500 dos Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) é usado por provedores e fornecedores para faturar carrier Medicaid. O National Uniform Claim Committee (NUCC) atualiza e mantém o formulário, modificado muitas vezes. A atualização mais recente (2010) foi implementação do National Provider Identifier Number.

Formulário CMS 1500 vendido em gráficas e lojas de suprimentos. U.S. Government Print Office fornece também: 1-866-512-1800.

Instruções de Preenchimento

1. Bloco da Operadora (Canto Superior Esquerdo)

Nome e endereço da operadora. Deixe segunda linha em branco se só precisa uma linha para rua e uma para cidade/estado/CEP. Abreviar nome do estado.

2. Marque Operadora do Paciente com "X"

3. Número de Identificação do Seguro do Paciente

Use ID de funcionário se worker's compensation; SSN ou tax ID se outro property and casualty claim.

4. Dados do Paciente

Sobrenome, primeiro nome, inicial do meio — separados por vírgulas. Data nascimento: MM/DD/AAAA. Marque gênero com X.

5. Parte Segurada (se diferente do paciente)

Ex: nome do empregador (sobrenome, primeiro, meio) em worker's compensation.

6. Endereço e Relacionamento

Endereço do paciente e relacionamento com segurado. "Self" se paciente é o segurado.

7. Estado Civil e Emprego

Marque estado civil e emprego. Se tem seguro adicional, preencha seção 9 igual às linhas anteriores. Se não, deixe em branco.

8. Tipo de Lesão

Indique se relacionada a trabalho, auto ou outro.

9. Assinatura em Arquivo

Na linha de assinatura: "Signature on File" ou "SOF" se tem assinatura + data (MM/DD/AAAA). Se não: "No Signature on File."

10. Itens 14-33: Doença/Lesão, Histórico e Encargos

Responda perguntas específicas sobre doença/lesão do paciente, histórico médico e encargos médicos incorridos.