HCFA 1500 Instruções do Formulário

Quando uma pessoa necessários cuidados médicos , os médicos preencheram um formulário de pedido de HCFA 1500 para o faturamento para a companhia de seguros . Desde 17 de dezembro de 2007, o formulário de pedido HCFA 1500 foi substituído por um formulário de pedido de CMS de 1500 , devido à Portabilidade de Seguro de Saúde e requisitos da Lei de Responsabilidade . Esses requisitos consistem em um número nacional Identificador Provedor de estar presente em todas as formas de faturamento para representar os prestadores de cuidados de saúde cobertos . Embora a forma CMS 1500 substituiu a forma HCFA 1500, as únicas diferenças entre as duas formas de reivindicação consistem em adicionar campos de informação para acomodar o número nacional Identificador Provider. Instruções
1

Preencha o formulário de pedido , colocando em seu nome, informações de endereço , data de nascimento e sexo. Como o paciente , ou pessoa autorizada de preencher o formulário em nome do paciente, não será necessário preencher os quadros 1 e 1-A , na parte superior . Esta seção é para a informação transportadora médica. Continue a preencher o formulário por escrito o nome do segurado , informações de endereço do segurado e da relação do paciente com o segurado - . Se diferente
2

Fornecer estado do paciente e se a sua condição foi a partir de um acidente de trabalho , acidente de carro ou algum outro tipo de acidente. Fornecer informações do segurado , tais como o grupo de políticas ou número FECA , data de nascimento , sexo e nome ou nome da escola do seu empregador . Anote o nome de plano de seguro e se o segurado tem de quaisquer outros benefícios do plano.
3

Coloque as informações necessárias de qualquer outro fornecimento de seguro para o paciente. Inclua seu nome plano de seguro, nome ou nome da escola do empregador , número da apólice , data de nascimento e sexo. Termine de preencher o formulário , assinando e datando a linha de assinatura como quer o paciente ou a pessoa autorizada . Também tem o segurado assinar o formulário . A parte inferior do formulário descrevendo informações e procedimentos médico dado ao paciente será preenchido pelo médico .