Instruções do formulário HCFA 1500

Quando uma pessoa precisava de atenção médica, médicos preenchiam um formulário de reclamação HCFA 1500 para faturamento à companhia de seguros. Desde 17 de dezembro de 2007, o formulário de reclamação HCFA 1500 foi substituído por um formulário de reclamação CMS 1500 devido aos requisitos da Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde. Esses requisitos consistem em um número de Identificador Nacional do Provedor presente em todos os formulários de faturamento para representar provedores de saúde cobertos. Embora o formulário CMS 1500 tenha substituído o formulário HCFA 1500, as únicas diferenças entre os dois formulários de reclamação consistem em adicionar campos de informação para acomodar o número de Identificador Nacional do Provedor.

Instruções

1. Preencha o formulário de reclamação colocando seu nome, informações de endereço, data de nascimento e gênero. Como paciente, ou pessoa autorizada preenchendo o formulário em nome do paciente, você não precisará completar as caixas 1 e 1a no topo. Esta seção é para informações da operadora médica. Continue preenchendo o formulário escrevendo o nome da pessoa segurada, informações de endereço da pessoa segurada e o relacionamento do paciente com a pessoa segurada — se diferente.

2. Forneça o status do paciente e se a condição dele foi de um acidente relacionado ao trabalho, acidente de automóvel ou outro tipo de acidente. Forneça as informações da pessoa segurada, como número do grupo da apólice ou FECA, data de nascimento, gênero, e nome do empregador ou escola. Escreva o nome do plano de seguro e se a pessoa segurada tem quaisquer outros benefícios de plano.

3. Coloque as informações necessárias de qualquer outra pessoa fornecendo seguro para o paciente. Inclua o nome do plano de seguro, nome do empregador ou escola, número da apólice, data de nascimento e gênero. Termine de preencher o formulário assinando e datando a linha de assinatura como paciente ou pessoa autorizada. Também faça a pessoa segurada assinar o formulário. A parte inferior do formulário descrevendo informações médicas e procedimentos dados ao paciente será completada pelo médico.