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Regras de Codificação do Medicaid

O Medicaid é um programa de seguro financiado estadual e federalmente para indivíduos e famílias sob requisitos de elegibilidade. Cada estado gerencia seu programa dentro de diretrizes federais, mas políticas variam. A National Correct Coding Initiative (NCCI), implementada pelo Medicare em 1996, garante codificação e relato corretos de serviços por clínicos. Para receber pagamento, prestadores devem codificar serviços usando Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) e Current Procedural Terminology (CPT). Efetivo 1º de outubro de 2010, programas estaduais Medicaid devem implementar NCCI sob o Patient Protection and Affordable Care Act para reduzir pagamentos excessivos e fraude.

Códigos Nível I

Consistem em Current Procedural Terminology (CPT). A American Medical Association define códigos CPT e atualiza anualmente.

Códigos Nível II

Definem serviços e procedimentos que pacientes recebem. Os Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) definem códigos Nível II e atualizam conforme necessário.

Códigos de Relatório

A NCCI edita automaticamente códigos para serviços que não devem ser reportados juntos. Se dois códigos são reportados juntos indevidamente, o Medicaid paga o primeiro mas não o segundo. Exemplo: impossível uma mulher ter histerectomia vaginal e abdominal no mesmo dia.

Modificadores

Usados quando condição médica exige que serviços ocorram simultaneamente onde NCCI normalmente não permitiria. Modificadores são códigos numéricos anexados a códigos HCPCS e CPT, fornecendo informações mais detalhadas sobre serviços prestados.

Edições NCCI

Edições NCCI do Medicaid aplicam-se a todos os serviços com mesma data de serviço para o mesmo beneficiário. Não importa se reportados na mesma ou em reivindicações separadas, a NCCI edita data de serviço, códigos Nível I, Nível II, modificadores, beneficiário e prestador.