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Regras de reembolso e regulamentos do Medicaid

O Medicaid está disponível apenas para residentes dos EUA de baixa renda que não podem pagar por cuidados de saúde. Cada estado emite sua própria política de Medicaid e define suas próprias regras para elegibilidade e reembolso de serviços. Planos do Medicaid cobrem a maioria das taxas e despesas médicas para cuidados hospitalares, consultas médicas, cuidados de visão e cuidados odontológicos. O Medicaid pode até cobrir cuidados de enfermagem de longa duração e outros tipos de institucionalização necessária para certas condições médicas.

A Lei de Reconciliação Omnibus de 1993: OBRA

O Medicaid foi estabelecido para fornecer cuidados de saúde subsidiados para famílias pobres com rendas e ativos limitados. Regras do OBRA exigem que candidatos tenham recursos e meios muito limitados para pagar por cuidados de saúde e renda e ativos esgotados antes de se candidatar. Para ajudar sua missão de fornecer cuidados de saúde para famílias pobres, programas do Medicaid devem tentar recuperar despesas pagas em nome de um beneficiário através de seus patrimônios em certas situações.

Patrimônios e Ativos de Fundos Fiduciários

O Congresso implementou um mandato no OBRA para que os estados tenham planos de recuperação de ativos para recuperar fundos do Medicaid gastos em cuidados médicos. A cada estado foi dada permissão para recuperar dos patrimônios dos beneficiários do Medicaid e registrar gravames em casas. Fundos fiduciários estabelecidos pelo beneficiário ou parentes do beneficiário são considerados ativos disponíveis. Fundos fiduciários estabelecidos para beneficiar um indivíduo deficiente não serão incluídos como recursos disponíveis.

Regra de Requisito de Recuperação

Estados são obrigados a tentar recuperar custos médicos para cuidados em casa de repouso, cuidados institucionais de longa duração, cuidados baseados em casa e taxas de hospitalização. Estados tentam recuperar despesas através da recuperação do patrimônio de um beneficiário. Cada estado tem permissão para recuperar ativos de patrimônios de beneficiários falecidos que tinham 55 anos ou mais quando começaram a receber benefícios e não tinham cônjuge vivo, filho adulto deficiente ou filho menor. Estados com programas de cobertura do Medicaid promulgados após 1993 OBRA devem cobrir o custo total das taxas de enfermagem de longa duração do Medicaid.

Regra de Prazo de Recuperação

Estados podem buscar recuperação olhando para trás por um período de três anos a partir da hospitalização inicial ou estadia em casa de repouso. Todos os ativos dentro do período de três anos são permitidos para serem recuperados através do plano de recuperação de patrimônio. Esta regra de recuperação elimina a possibilidade de parentes de beneficiários do Medicaid tentarem transferir ativos para evitar a recuperação de recursos.

Exceção de Dificuldade Excessiva

Cada estado é obrigado a implementar regras que permitam exceções de recuperação por dificuldade excessiva ao mandato geral de coleta e recuperação. Se a tentativa de recuperar custos do Medicaid representaria uma dificuldade excessiva para os beneficiários do patrimônio, então o estado pode renunciar à coleta. A regra de dificuldade excessiva fornece uma exceção de empobrecimento conjugal que foi aprovada em 1988 pelo Congresso. Cônjuges de beneficiários do Medicaid podem permanecer na residência principal sem ter que vender a casa em um esforço para esgotar completamente os recursos da família. A exceção se aplica apenas a cuidados em casa de repouso que excedem um mês.