Responsabilidade do Prestador de Saúde em Cuidados Gerenciados

Responsabilidade do prestador em organização de cuidados gerenciados: fornecer serviço de alta qualidade, controlar custos e garantir que todo cuidado seja medicalmente necessário.

Serviço de Alta Qualidade

MCOs usam administradores terceirizados (TPA) para monitorar uso, qualidade e entrega de serviços. Prestador deve oferecer cobertura 24h. Protocolos para planos Medicaid e Medicare estabelecidos pelos Centros de Serviços de Medicaid e Medicare (CMS).

Controle de Custos

Para controlar custos, prestadores concordam em fornecer serviços declarados e assumem responsabilidade financeira. Como provedor de atenção primária, coordena todos os outros serviços. Paciente deve obter encaminhamento para reembolso de outros serviços. Prestadores recebem listas de "provedores da rede" para encaminhar. Outros são fora da rede, reembolsados a taxa menor.

Necessidade Médica

Reembolso limitado a serviços medicalmente necessários; desnecessários não reembolsados. Prestador deve usar julgamento profissional para decidir necessidade independentemente de aprovação/negativa de reclamação. Contratos de cuidados gerenciados declaram claramente exclusões de cobertura.