Qual é a responsabilidade do prestador de cuidados de saúde em Managed Care

? A responsabilidade do prestador de cuidados de saúde dentro de uma organização de atenção gerenciada é fornecer um serviço de alta qualidade , controle de custos e garantir que todo o cuidado é medicamente necessário. Serviço de alta qualidade organizações

de cuidados gerenciado usar administradores de terceiros ( TPA) para monitorar o uso, qualidade e prestação de serviços . O provedor deve fornecer uma cobertura de 24 horas. Protocolos para planos de Medicaid e Medicare são estabelecidos pelo Centers for Medicare Medicaid e Serviços (CMS).
Controle de custos

Para controlar os custos , os provedores de concordar em fornecer o afirmado serviços e assumir a responsabilidade financeira para o custo dos serviços. À medida que o provedor de cuidados primários , coordena todos os outros serviços . O paciente deve obter uma referência para que todos os outros serviços reembolsados . Provedores são dadas listas de "prestadores de - rede " para se referir a pacientes . . Quaisquer outros provedores são considerados fora da rede e são reembolsados a uma taxa inferior
Medicamente Necessário

reembolso é limitado aos serviços medicamente necessários; serviços desnecessários irá não ser reembolsado . Os prestadores devem utilizar seu julgamento profissional para decidir se o tratamento é necessário , independentemente da aprovação ou negação de uma reivindicação. Contratos de assistência gerenciada claramente excluído da cobertura .