Relatório de Reclamações e Recursos de Dados em Saúde

A forma como uma reclamação é codificada e faturada determina como a seguradora processa o pagamento. Provedores recorrem para reclamações negadas, processadas incorretamente ou nunca processadas por envio fora do prazo. Membros também podem recorrer à seguradora se acharem que pagamento era devido. Recursos devem ser por escrito com documentação anexa para revisão médica.

Instruções

1. Ligue para a seguradora. Descubra exatamente por que itens não foram pagos.
2. Pergunte para onde enviar o recurso e enderece o envelope ao departamento correto.
3. Imprima notas do prontuário do atendimento e revise documentação para confirmar que apoia seu recurso.
4. Anexe fontes externas que validem seu pedido. Considere informações da Associação Médica Americana ou publicação dos Centros de Medicare e Medicaid.
5. Escreva carta de recurso identificando paciente, data do serviço e número da reclamação. Declare claramente por que recorre da decisão, referencie documentação e solicite correspondência sobre resultado.
6. Anexe cópia da Explicação de Pagamento (EOP) ou Explicação de Benefícios (EOB) da pagadora e envie o recurso.