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Definição de Plano de Saúde HMO

HMOs cresceram para ocupar um lugar importante na prestação de assistência médica aos americanos. No entanto, as questões básicas do que constitui um HMO (o HMO é frequentemente confundido com as clínicas que eles operam) e como funcionam, permanecem um enigma, mesmo para pessoas que fazem parte de um HMO.

Identificação

Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs) são uma forma de Organizações de Cuidados Gerenciados. Sob seus termos, o HMO concorda em fornecer cobertura de seguro de saúde aos consumidores através de hospitais, clínicas, médicos e outros provedores com quem têm contrato. Esta é a principal distinção entre um HMO e uma apólice de seguro tradicional; sob os termos do HMO, apenas provedores que já concordaram em trabalhar sob os termos do HMO podem fornecer assistência médica.

História

HMOs ou precursores de HMOs têm uma longa história nos Estados Unidos, remontando ao início do século XX. No entanto, nunca foram muito populares e sempre foram organizações pequenas e estritamente localizadas. Tudo isso mudou quando Paul Ellwood começou a trabalhar com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA na introdução do que se tornou a Lei HMO de 1973. Esta lei tinha três disposições-chave: 1) auxílio financeiro para planejar, iniciar ou expandir um HMO; 2) restrições estaduais selecionadas sobre HMOs foram eliminadas se os HMOs se tornassem certificados federalmente; 3) empregadores com 25 ou mais funcionários foram obrigados a oferecer opções de HMO certificadas federalmente junto com indenização, mediante solicitação. A terceira disposição foi a mais importante, pois garantiu acesso ao lucrativo mercado de planos de seguro de saúde oferecidos por empregadores para HMOs certificados federalmente.

Tipos

Existem alguns tipos básicos de HMOs. No modelo de equipe (staff model), médicos são funcionários assalariados do HMO. O modelo de grupo envolve o HMO trabalhando com um intermediário, que por sua vez emprega médicos. Isso pode ser uma prática de grupo multi-especialidade "cativa", onde tanto o grupo intermediário quanto os médicos trabalham inteiramente para o HMO, ou uma Associação de Prática Independente (IPA), onde tanto o grupo quanto seus médicos contratados são livres para aceitar pacientes e contratos fora do HMO. Finalmente, há o modelo de rede, que combina elementos dos outros dois modelos.

Equívocos

Muitas vezes é muito difícil saber qual modelo um HMO segue apenas olhando para ele, mesmo se você for um membro. Por exemplo, a Kaiser Permanente é frequentemente considerada um HMO de modelo de equipe, mas na verdade usa o modelo de grupo "cativo".

Funcionamento

Quando uma pessoa ingressa em um HMO, frequentemente é obrigada a selecionar um Médico de Cuidados Primários (PCP), ou tem um atribuído a ela. O PCP é o "porteiro" do consumidor, ou pessoa que avalia suas necessidades e acesso à saúde. Fora de situações de emergência, todo acesso à assistência médica exigirá uma indicação do PCP.

HMOs geralmente preferem medicina preventiva de baixo custo em vez de tratamentos posteriores de alto custo, e desenham suas diretrizes e contratos para incentivar essa abordagem. Eles também monitoram seus provedores de saúde contratados para ver quem está fornecendo quanto e que tipo de cuidado, com o objetivo de mantê-los dentro das diretrizes para prestação de cuidados. Alguns HMOs também exigem que seus provedores de saúde forneçam o cuidado mínimo necessário para controlar custos e garantir lucros.