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Como Fazer um Plano de Cuidados de Enfermagem: Guia Completo

Objetivo do Plano de Cuidados

Crie um plano de cuidados de enfermagem personalizado que forneça ao seu paciente a opção de tratamento correta enquanto avalia simultaneamente seu progresso. Embora o formato que você usa para criar seu plano de cuidados possa variar dependendo do seu hospital ou centro de cuidados, ele deve ser preciso e abrangente. Para ser eficaz, seu plano de cuidados deve revisar a condição médica do paciente e outros dados relevantes, atribuir um diagnóstico de enfermagem, criar metas e ações mensuráveis para tratá-lo e avaliar sua condição.

Instruções Passo a Passo

Passo 1: Avaliação Abrangente do Paciente

Realize uma avaliação abrangente do paciente. Examine os prontuários médicos para revisar seu histórico médico e social, medicamentos, quaisquer relatórios laboratoriais anormais ou efeitos colaterais que ele experiencie. Conduza um exame físico para avaliar suas funções nervosas motoras e sensoriais, e observe sinais e sintomas físicos de sua condição.

Passo 2: Criar Lista de Problemas e Diagnóstico

Revise todas as informações coletadas, incluindo relatórios de exame físico e prontuários médicos, para criar uma lista de problemas como parte do seu diagnóstico de enfermagem. Identifique fatores relacionados ao problema, como problemas familiares e hábitos alimentares, ou quaisquer problemas potenciais que possam afetar seu paciente.

Passo 3: Consultar Guia NANDA-I

Adquira o guia "NANDA-I Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications". Consulte este guia para uma lista exaustiva de declarações de problemas e diagnósticos de enfermagem para ajudar a determinar o plano de cuidados apropriado para seu paciente. Garanta que o diagnóstico selecionado seja específico à condição médica do paciente, para evitar risco de diagnóstico errado.

Passo 4: Estabelecer Metas Mensuráveis

Liste metas e resultados mensuráveis que você pretende obter através do seu plano de cuidados. Por exemplo, se sua meta é melhorar o estado nutricional geral do paciente, seu resultado seria garantir que o paciente ganhe 5 libras dentro de um prazo estipulado.

Passo 5: Identificar e Implementar Prescrições de Enfermagem

Identifique e implemente prescrições ou ações de enfermagem específicas que ajudarão a alcançar as metas de saúde desejadas para seu paciente. Documente suas prescrições com hora, data e tarefas específicas que qualquer membro da sua equipe de enfermagem possa seguir facilmente. Use instruções acionáveis como: "colocar bandagem espiral na perna direita do tornozelo até logo abaixo do joelho."

Passo 6: Avaliar Progresso e Eficácia

Avalie o progresso do paciente em relação às metas do plano de cuidados para determinar sua eficácia. Decida se as metas do plano de cuidados tiveram sucesso total ou parcial, a fim de determinar se você deve encerrar, continuar ou alterá-las.