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Como a Cobertura de Seguro Afeta o Acesso e Utilização dos Cuidados de Saúde

Com os altos custos dos cuidados de saúde, a maioria das pessoas nos Estados Unidos, se perguntada, não poderia pagar por uma consulta ou procedimento cirúrgico do próprio bolso; é aqui que entra o seguro de saúde. No entanto, com esta cobertura, a companhia de seguros pode controlar o acesso dos pacientes a serviços médicos. O senso comum sugere que alguém com cobertura de seguro será mais propenso a acessar serviços de provedores, o que, por sua vez, aumenta a utilização.

Acesso Limitado sem Seguro

Se pacientes não podem pagar por serviços médicos, seja do próprio bolso ou através de seguro, provedores de cuidados de saúde podem se recusar a tratá-los. Embora a maioria dos hospitais sem fins lucrativos seja obrigada a fornecer alguns cuidados de caridade para pobres ou não segurados, a fim de manter seu status sem fins lucrativos, médicos de prática privada não têm tais restrições. Consequentemente, a ausência de seguro pode impedir pacientes de receber serviços médicos.

Acesso Condicional com Seguro

Ter seguro não é garantia de acesso. Diferentes tipos de seguro estabelecem condições sobre quando, onde e de quem o acesso a serviços médicos será concedido, como HMO e MCO. Menos restritiva é a cobertura PPO, onde o paciente deve pagar mais, mas recebe mais opções em troca; e acordos Fee For Service (FFS) são feitos entre provedor e paciente quando a cobertura de seguro não está em vigor.

Organização de Manutenção de Saúde (HMO)

Um HMO só trata pacientes que são membros de seu plano de saúde. O contrato do HMO para prestação de cuidados com pacientes garante acesso a um médico de atenção primária (PCP), que então determina acesso a especialistas ou hospitais. O médico de atenção primária de cada paciente atua como um "porteiro" a este respeito. Sem autorização do PCP, pacientes podem ter cuidados especializados negados. Incentivos de compensação financeira de médicos de atenção primária são um fator que afeta a restrição de acesso dos pacientes a cuidados especializados ou experimentais.

Organização de Cuidados Gerenciados (MCO)

Diferente de HMOs, o acesso a diagnóstico e tratamento com seguro MCO é determinado por "formulários", que são listas de tratamentos e medicamentos prescritos permitidos. Apenas tratamentos especificamente listados nos formulários do MCO são permitidos. Outros cuidados e tratamentos são especificamente não cobertos, e seu custo não será pago pelo MCO.

Organização de Provedores Preferenciais (PPO)

Uma forma menos restritiva e mais aberta de cobertura de seguro, em termos de acesso, é uma Organização de Provedores Preferenciais (PPO). O paciente não precisa selecionar um PCP porteiro ou usar uma lista de formulários, mas ele paga mais pelo privilégio de usar qualquer médico por qualquer motivo. Há uma franquia que deve ser atingida anualmente antes que o seguro comece a pagar uma porcentagem do custo do tratamento. Além disso, o paciente deve pagar extra para ver um provedor que não está na rede de provedores participantes do plano.

Contrato entre Paciente e Provedor (FFS)

Antes do advento do seguro, o sistema original de prestação de cuidados médicos era um arranjo entre médico e paciente. Hoje, esse sistema é chamado Fee For Service (FFS). O paciente solicita serviços médicos. O médico fornece serviços. O médico envia uma conta. Embora existam poucos contratos de seguro hoje que cubram pacientes com base em Fee For Service, esses arranjos podem ser feitos diretamente com o escritório de faturamento do provedor de saúde, que cobra do paciente uma taxa de "pagamento privado". Esta taxa é o menor preço que o provedor aceitará por um procedimento sem reembolso de seguro.

Relacionamento entre Seguro, Acesso e Utilização

Embora ter seguro forneça um meio de pagar por serviços médicos, a cobertura de seguro nem sempre garante acesso a serviços. No entanto, sem acesso a serviços, a utilização não é possível.