casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Gestão em Saúde

Dicas de Documentação Médica

O prontuário médico é um documento cronológico que comprova o cuidado médico. Segundo a Family PACT, "Se não está no prontuário, não aconteceu." O médico é legalmente obrigado a documentar seu tratamento de cada paciente que examina. Isso protege tanto o paciente quanto o médico e oferece prova de serviços prestados para pagamento.

Identificação do Paciente

O nome e número de identificação do paciente devem estar em cada página do prontuário para proteger contra arquivamento incorreto, que poderia levar a um paciente ser tratado com base no diagnóstico de outro paciente.

Hora e Data

Escreva a data e hora de cada visita. Isso inclui inicial e datar exames laboratoriais quando são revisados. Hora e data são importantes não apenas para ordens de tratamento e medicação, mas também para razões de seguro. O médico documentou quanto tempo durou a visita. A quantidade de tempo gasto com um paciente pode fazer a diferença de qual código usar na hora do faturamento, pois códigos CPT contabilizam períodos estendidos de tratamento.

Escrita Legível

Informações no prontuário devem ser legíveis para alguém que não seja o autor. O prontuário médico é um documento legal e, caso surja necessidade — em caso de processo por imperícia — deve ser facilmente lido por alguém que não seja o cuidador. Em nota similar, a Princeton Insurance relata que apenas abreviações padrão aprovadas devem ser usadas.

Contato com Paciente

Documente, usando tinta preta ou azul, cada visita com o paciente e o que ocorreu durante a visita. Isso inclui conversas telefônicas, instruções de acompanhamento dadas, educação do paciente dada — o que quer que tenha ocorrido durante a visita que poderia potencialmente afetar as necessidades de cuidado do paciente precisa ser incluído.

Alergias

Quaisquer alergias conhecidas devem ser imediatamente visíveis no prontuário. Destaque para torná-las perceptíveis e evitar reações alérgicas a medicamentos, alimentos ou cuidados.

Conteúdo Inapropriado

Algumas coisas são melhor deixadas fora do prontuário se não afetam a saúde do paciente. Segundo a Princeton Insurance, relatórios de incidentes, críticas ao trabalho ou diagnóstico de outro médico, desentendimentos com paciente ou família do paciente não devem estar nos registros médicos.

Formulários Pré-impressos

O uso de formulários pré-impressos economiza tempo e aumenta a precisão. A Family PACT relata que "vantagens adicionais de formulários pré-impressos são que eles: solicitam ao clínico elementos importantes para cada visita, reduzem a escrita necessária e melhoram a legibilidade."