Dicas de documentação médica

O prontuário é um documento que comprova cronológica cuidados médicos. De acordo com a família PACT, " Se não for no gráfico isso não aconteceu . " O médico é legalmente obrigado a documentar o tratamento de cada paciente que ela analisa . Isso protege tanto o paciente quanto o médico e oferece prova de serviços prestados para o pagamento. Identificação do paciente

O nome do paciente eo número de identificação deve estar em cada página no prontuário do paciente para proteger contra misfiling , o que poderia levar a uma paciente que está sendo tratado com base no diagnóstico de outro paciente.

hora & Data

Escreva a data e hora de cada visita. Isto inclui rubricando e datando laboratórios quando eles são revistos. A hora ea data são importantes não só para as ordens de tratamento e medicação , mas também por razões de seguros. O médico tem documentado quanto tempo a visita durou . A quantidade de tempo gasto com um paciente pode fazer a diferença de que o código para usar em tempo de faturamento, como os códigos de CPT são responsáveis por longos períodos de tratamento.
Legível escrita

informações no gráfico deve ser legível para alguém que não seja o autor . O prontuário é um documento legal e em caso de necessidade - no caso de um processo por imperícia - deve ser facilmente lido por alguém que não seja o cuidador . Em uma nota similar , Princeton Insurance relata que somente abreviaturas padrão aprovados deve ser usado.
Paciente Contato

Documento, usando tinta preta ou azul, cada visita com o paciente eo que aconteceu durante a visita. Isso inclui conversas telefônicas , instruções de acompanhamento dado, a educação do paciente dado --- tudo o que aconteceu durante a visita que poderiam ter um efeito sobre o tratamento do paciente precisa ser incluído .
Alergias

alguma alergia conhecida deve ser imediatamente visível no gráfico. Destaque para torná-lo visível para evitar reações alérgicas a medicamentos , comida ou cuidados .
Conteúdo impróprio

Algumas coisas é melhor deixar para fora do gráfico se não o fizerem afetar a saúde do paciente. De acordo com Princeton Seguros, relatórios de incidentes, a crítica do trabalho de outro médico ou diagnóstico , desacordos com o paciente ou a família do paciente não deve estar nos registros médicos.

Formulários pré-impressos

O uso de formulários pré- impressos vai poupar tempo e aumentar a precisão. Família PACT relata que " vantagens adicionais de formulários pré- impressos são de que eles : . Alertar o clínico para elementos importantes para cada visita, reduzir a escrita necessárias e melhorar a legibilidade "