Como Recorrer de uma Reivindicação de Seguro Negada

Quando você sabe que precisa de cuidados médicos e sua seguradora nega sua reivindicação, não desista. Esteja preparado para agir. Você tem direito a recorrer. Embora cada plano possa ter procedimentos diferentes, todas as apólices têm processo de recurso. É crítico registrar seu recurso, verbal ou escrito, assim que a reivindicação for negada. Você terá tempo limitado para iniciar o processo, e fazê-lo permitirá obter os benefícios que precisa. Veja como se preparar para um recurso se sua reivindicação de seguro saúde for negada.

Coisas que Você Precisará

• Instruções para registrar recurso interno e externo
• Documentação de todas as conversas
• Carta da seguradora declarando motivos da negação
• Nome da(s) pessoa(s) que tomaram a decisão de negar

Instruções

1. Entenda que existem basicamente dois métodos de recurso. Recurso interno é dirigido à seguradora. Recurso externo é feito ao escritório do procurador-geral do estado ou departamento de seguros. Você tem direito a registrar queixa nestas agências a qualquer momento se não estiver satisfeito com o motivo da negação ou a informação médica usada na decisão.

2. Ligue para sua seguradora e peça explicação de por que sua reivindicação foi negada. Obtenha o nome do representante e leve suas questões ao próximo nível se não sentir que está recebendo informação e serviço adequados.

3. Peça mais informações à sua seguradora. Lembre-se que você tem direito a cópias de todos os relatórios médicos, documentos relevantes, regras internas e qualquer outra informação usada na decisão. Uma vez recebidos, revise cuidadosamente. Depois revise o manual do seu plano.

4. Peça ao seu médico para verificar os códigos de diagnóstico e procedimento reportados à seguradora. Frequentemente, quando uma reivindicação é negada, é por causa da informação que o médico forneceu. O diagnóstico pode ser benefício não coberto ou associado a condição pré-existente. Peça ajuda do médico. Se acredita que o código ou diagnóstico foi impreciso, discuta e peça que ele explique à seguradora por que o tratamento é apropriado e necessário.

5. Envie uma carta. Mantenha seus fatos em ordem, como datas e documentos de apoio. Organize tudo que pesquisou e investigou logicamente. Especifique exatamente por que acha a reivindicação justa e o que quer que a seguradora faça. Dirija a carta à pessoa com poder para resolver. Considere enviar cópia ao Procurador-Geral do estado e ao Departamento de Seguros simultaneamente. Informações de contato estão nos sites governamentais.