Como decodificar um claim de seguro médico (Explanation of Benefits - EOB)

O que é EOB

Um claim de seguro médico é chamado Explanation of Benefits (EOB). Após serviços de um provedor, a seguradora envia ao membro o EOB explicando como os serviços foram processados e por que foram pagos (ou não) de determinada forma.

O que você vai precisar

• Claim médico / Explanation of Benefits
• Benefícios do seu plano de saúde
• Telefone

Passo a passo

1. Entenda o layout do EOB. Campos típicos: paciente, ID do claim, descrição dos serviços, valor cobrado, outro seguro pagou, franquia (deductible), copay, co-seguro (coinsurance), outros valores não cobertos, valor pago, código de motivo (reason code). O claim ID é o número do claim na seguradora. O reason code explica por que foi pago/negado. Entendendo os campos, você decodifica o claim.
2. Identifique paciente, data do serviço, médico/hospital. Confirme se foi você ou familiar quem recebeu o serviço naquele dia.
3. Se houver erro, contate o setor de faturamento do provedor (geralmente não é o consultório do médico diretamente). Pegue o telefone em uma conta recebida ou ligue pro consultório e peça o número do faturamento. Anote: nome do atendente, data da ligação e confirmação de quando retornarão com a correção (pode ser conta zerada ou informação corrigida).
4. Analise o EOB: foi negado ou pago? Compare valor cobrado, valor permitido, franquia, copay, co-seguro e total a pagar. Se total a pagar = 0, o claim não foi pago. Veja os reason codes (significados no rodapé ou verso do EOB).
5. Campo "non-covered amount" (valor não coberto). Se foi provedor participante (in-network), esse valor não deve ser cobrado de você — a menos que você e o provedor tenham combinado antes que o seguro não cobriria aquele serviço específico.