casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Seguro de Saúde

Entendendo Planos de Seguro Saúde PPO, HMO e POS

Organizações de Provedores Preferenciais (PPO), Organizações de Manutenção de Saúde (HMO) e planos de Ponto de Serviço (POS) são todas formas de planos de cuidado gerenciado. O tipo de seguro de cuidado gerenciado que você tem determina o custo e a extensão da cobertura, bem como os médicos aos quais você tem acesso.

Descrição

Seguradoras de cuidado gerenciado mantêm uma rede de provedores que pacientes são encorajados a usar. Uso de médicos da rede é geralmente obrigatório em um plano HMO, a menos que o paciente receba um encaminhamento do provedor de cuidados primários (PCP). Visitar médicos fora da rede é permitido em um plano PPO ou POS, mas há uma cobrança mais alta pelos serviços.

Cobertura

Na maioria dos HMOs, a seguradora paga uma grande porcentagem do custo pelos benefícios descritos no plano, enquanto o segurado paga um copagamento pré-determinado a cada visita médica. Em muitos planos PPO, pacientes devem enviar uma reivindicação e aguardar aprovação antes de receber reembolso por serviços de saúde. Planos POS variam por provedor e podem se assemelhar a um HMO ou PPO, usando uma combinação de copagamentos, co-seguro e franquias.

Franquias

Uma franquia é a despesa mínima direta que o segurado deve pagar antes de enviar reivindicações ao provedor de seguro. Franquias são uma característica comum de seguros PPO, e podem se aplicar a cobertura recebida de provedores fora da rede em um plano POS.

Prêmios

Companhias de seguros negociam com médicos da rede para controlar o custo da cobertura, o que torna serviços de saúde de provedores fora da rede mais caros. Por esta razão, HMOs têm os prêmios mais baixos, enquanto PPOs e planos POS têm prêmios mais altos devido à maior acessibilidade a provedores de saúde fora da rede.

Considerações

Planos de seguro HMO tipicamente colocam mais ênfase em cuidados preventivos do que outros sistemas de cuidado gerenciado. Sem cobertura para medicina preventiva, tratamentos essenciais, incluindo check-ups de rotina, imunizações e mamografias, devem ser cobertos do próprio bolso.