casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Seguro de Saúde

O que é "Medicamente Necessário" para Fins de Seguro Saúde

Definição e Propósito

O termo "medicamente necessário" é usado por seguradoras públicas e privadas e por conselhos de revisão médica para definir quais tratamentos serão cobertos pelo plano do paciente. Estabelece padrões gerais de cuidado e pode definir critérios específicos para condições graves.

Padrões Aceitáveis

O plano estipula que o custo do cuidado médico será reembolsado se os serviços seguirem padrões aceitos da medicina para a doença, enfermidade ou lesão específica. Isso protege a seguradora de pagar por cuidados não custo-efetivos. Alguns planos definem ainda que "medicamente necessário" exclui tratamentos solicitados principalmente pela conveniência do médico ou paciente.

Determinação da Necessidade

O que é "medicamente necessário" varia conforme a condição do paciente. Um médico pode recomendar cirurgia com especialista, outro pode pedir home care ou equipamentos médicos duráveis. Frequentemente, a seguradora revisa esses pedidos para certificar a necessidade médica.

Revisão de Utilização (Utilization Review)

O fato de um médico prescrever tratamento ou medicação não determina sozinho a necessidade médica. Em alguns casos, a solicitação de cobertura passa por utilization review, exigindo que paciente e médico provem que a recomendação é realmente necessária. Testes diagnósticos e terapias são avaliados contra alternativas existentes.

Tratamentos Experimentais

Seguradoras podem recusar cobertura para procedimentos ou fármacos controversos ou em fase experimental, por terem eficácia incerta e custo geralmente mais alto.

Motivos de Recusa Baseados em Necessidade Médica

Mesmo procedimentos não experimentais, mas com taxa de sucesso menor dependendo da condição do paciente, podem ser limitados. Exemplo: transplantes de órgãos podem ser negados se o paciente tiver:

• Câncer metastático;
• Infecção sistêmica;
• Doença progressiva;
• Abuso de drogas ou álcool — fatores que comprometem o sucesso do transplante.

Regra Básica: Necessidade Médica Razoável

O serviço ou medicamento recomendado deve ser razoavelmente esperado para tratar a condição de forma custo-efetiva.