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Fraude de Seguro de Saúde e Condições Preexistentes

Instâncias de fraude de seguro de saúde cometidas por pacientes continuam a ser uma preocupação crescente, custando milhões de dólares anualmente e contribuindo para o aumento nos prêmios de seguro médico. Além desses ônus financeiros colocados tanto nas seguradoras quanto em seus clientes, esses crimes representam riscos de segurança tanto para o paciente legitimamente segurado quanto para o fraudulento.

Fraude do Paciente

A fraude do paciente é cometida por um indivíduo sem seguro se passando como uma pessoa legitimamente segurada para receber tratamento médico. A situação mais comum envolve amigos ou parentes emprestando seu cartão de identificação de seguro de saúde a alguém que não tem cobertura para receber serviços ou medicamentos que não poderiam pagar de outra forma. Embora muitos possam ver tal crime como sem vítimas ou até considerá-lo um gesto nobre, penalidades criminais severas existem se pegos, e estas ações apenas perpetuam os custos de seguro médico disparados.

Condições Preexistentes

A maioria das apólices de seguro de saúde tem limitações ou restrições de condição preexistente; estas são projetadas para proteger as seguradoras contra titulares de apólice cuja única intenção é comprar cobertura temporariamente para evitar pagar por tratamento iminente. A maioria das seguradoras não pagará por serviços relacionados a condições médicas preexistentes por um período de três a seis meses após o início de uma nova apólice, a menos que o cliente tenha tido seguro de saúde prévio contínuo. Após a expiração do período de restrição, benefícios completos da apólice podem ser pagos para todos os serviços de saúde cobertos.

Preocupações das Seguradoras

A fraude de seguro de saúde tipicamente ocorre quando a condição médica preexistente de uma pessoa sem seguro atinge um ponto onde o tratamento não pode mais ser adiado nem ignorado sem resultar em consequências físicas prejudiciais. Como a pessoa sem seguro não pode pagar pelo tratamento que poderia ter prevenido, curado ou pelo menos retardado a progressão da condição, os procedimentos necessários, quando a fraude é cometida, são significativamente mais envolvidos e caros do que aqueles que teriam sido utilizados anteriormente. O resultado são faturas de tratamento exorbitantes que a seguradora não deveria ter tido que pagar e para as quais não há prêmio de renda que possa ser usado para compensar tais despesas.

Preocupações de Segurança Médica

Além dos problemas monetários causados pela fraude de seguro de saúde, situações potencialmente fatais podem ocorrer tanto para o segurado quanto para a pessoa cometendo fraude. Emprestar a identidade de outro para receber tratamento médico, especialmente para doenças e condições graves, resulta na suposição pela equipe hospitalar de que os registros do paciente são precisos. O ladrão de identidade sem seguro poderia estar em perigo de receber medicação à qual é alérgico porque enfermeiros e médicos desconhecem seu histórico de saúde real. Inversamente, o membro legitimamente coberto poderia ser diagnosticado incorretamente no futuro devido a registros de tratamento falsos e notas geradas pelo perpetrador da fraude.

Penalidades Criminais

Qualquer pessoa condenada por fraude de seguro de saúde, independentemente da maneira como o crime foi cometido, pode ser sentenciada a 10 anos em prisão federal, ou até mais se a fraude resultar em ferimento ou morte de outra pessoa. Estas penalidades se aplicam a situações tão abertamente criminosas, como usar o cartão de identificação de seguro médico de outra pessoa, bem como intencionalmente deturpar ou omitir detalhes de condições preexistentes em uma inscrição de seguro. Quase todos os departamentos de seguros estaduais têm um escritório ou departamento cuja única função é detectar, investigar e processar fraude de seguro.