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Opções de Seguro de Saúde na Califórnia

Em 2006, CDC lançou estudo mostrando 43,6 milhões de americanos sem seguro, incluindo 9,3 milhões de crianças. Em 2010, Presidente Obama e Congresso começaram a tornar possível que todos tivessem seguro. Em 2010, Califórnia tinha 3 formas principais de seguro, além de seguro para autônomos e 2 programas estaduais.

Apólices de Indenização

Apólice tradicional de indenização, segundo lei da Califórnia, é forma mais simples de seguro. Permite ver qualquer médico ou hospital e após pagar franquia (co-pagamento), a seguradora paga porcentagem do restante. O que não for pago fica por conta do paciente.

Apólices incluem documentação de procedimentos cobertos ao assinar. Departamento de Seguros da Califórnia (CDI) regula apólices de indenização. Reclamações são tratadas pelo CDI.

Organização de Provedores Preferenciais (PPO)

PPO é cruzamento entre apólice de indenização tradicional e HMO. PPOs dão lista de provedores preferenciais mas cobrem taxas de qualquer médico. PPOs têm co-pagamento menor e pagam maior porcentagem se usar provedor preferencial. Fora da rede, custa mais ao paciente.

Se tem PPO através de Blue Cross ou Blue Shield da Califórnia, apólice é regulada pelo Department of Managed Care (CDMC). Outros PPOs são cobertos pelo CDI.

Organizações de Saúde Gerenciadas (HMO)

HMOs cobrem apenas médicos e hospitais de sua rede. Geralmente dão muitas opções na área, mas se for a alguém fora da rede, não cobrem despesa.

HMOs têm co-pagamento e pagam apenas parte do total. São atribuídos por regiões geográficas e geralmente cobrem apenas médicos/hospitais da área. Lei da Califórnia exige que HMOs cubram serviços de emergência mesmo fora da área de cobertura.

HMOs são regulados pelo CDMC. Reclamações devem começar no atendimento ao cliente do HMO antes de ir ao CDMC.

Seguro para Autônomos

Planos de Autônomos (SEP) usados por grandes grupos como sindicatos e distritos escolares. Indivíduos pagam taxas ou mensalidades. Parte destes fundos paga plano de saúde do grupo, usando terceiros para gerir fundos e cobertura.

Exceto distritos escolares, outros municípios e igrejas, o Department of Labor, Employee Benefits Security Administration regula planos de autônomos. Distritos, municípios e igrejas não têm regulamentação; contate plano diretamente para reclamações.

Programas Estaduais

Califórnia tem dois programas estaduais para cidadãos de baixa renda. Ambos geridos pelo Department of Healthcare Services.

Medi-Cal ajuda qualquer pessoa com baixa renda. Taxas em escala móvel, dependendo da renda. Usa sistema estilo HMO mas cobre todas despesas incluindo co-pagamentos após taxa original. Para aplicar ou mais informações, vá ao escritório de administração do condado local.

Access for Infants and Mothers (AIM) e Healthy Families para gestantes e crianças <18 com renda alta para Medi-Cal mas sem seguro. Ambos trabalham com HMOs. Taxa mensal baseada na renda, significativamente menor que plano HMO médio. Cobrem contas não cobertas pelo HMO.