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Terminologia para Faturamento e Codificação Médica

Terminologia especializada desempenha um papel fundamental em faturamento e codificação: é parte da linguagem do sistema de saúde. Faturistas e codificadores médicos frequentemente se comunicam com provedores médicos, hospitais, companhias de seguros, farmácias e agências de cobrança, especialmente quando uma reivindicação é negada. Para fazer seu trabalho efetivamente, eles devem entender a terminologia de faturamento e codificação.

Significado

Faturistas e codificadores revisam documentos médicos para atribuir códigos, manter registros e identificar os dados necessários para submeter e processar reivindicações. Terminologia médica concerne informações sobre condição/diagnóstico do paciente, medicação, sintomas e serviços prestados. Terminologia de seguros consiste em linguagem referente a políticas, procedimentos de reembolso, cobertura, etc.

Anatomia e Fisiologia

Para compreender dados médicos e localizar códigos correspondentes, você deve estar familiarizado com o corpo humano, suas estruturas e sistemas. Estes são: cardiovascular, digestivo, endócrino, hemático e linfático, musculoesquelético, nervoso, genital/reprodutor masculino e feminino, respiratório, esquelético e urinário.

Seguradoras e Políticas de Saúde

Seguradoras (Medicare, Medicaid, GHI, Blue Cross/Blue Shield) oferecem diferentes tipos de planos, incluindo planos de indenização e planos de cuidado gerenciado (HMO, PPO, POS e EPO). Metodologias de codificação e faturamento devem cumprir todas as leis federais e legais, bem como as diretrizes de cada provedor.

Terminologia de Faturamento e Reembolso de Seguros

Vocabulário-chave dentro desta área inclui: benefícios, agrupamento (bundling), captura de cobrança, cosseguro, reivindicações (claims), copagamento, compartilhamento de custo, despesa coberta, franquia (dedutível), critérios de elegibilidade/valor de pagamento elegível, tabela de taxas. O vocabulário de faturamento também inclui: Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde, número de controle interno, necessidade médica, rede, pré-autorização, prêmio, sistema de pagamento prospectivo, código de receita, ID do remetente e planos suplementares.

Sistemas de Codificação Diagnóstica e Procedimental

A Classificação Internacional de Doenças é uma codificação diagnóstica, enquanto a Terminologia de Procedimentos Atuais e o Sistema Comum de Codificação de Procedimentos de Saúde são para codificação procedimental. Cada sistema envolve convenções únicas, diretrizes e um esquema geral. Codificadores e faturistas revisam estes sistemas, quando são usados e os serviços que cobrem.