Padrões de documentação médica

A maneira médicos documentar os serviços que prestam impactos registro médico de um paciente , bem como a forma como operadoras de seguros interpretar reivindicações e quanto os médicos são pagos . Como tal, os padrões de documentação médica ajudam a tornar os serviços de certeza dos pacientes são capturados com precisão através de notas detalhadas . Função

Quando os serviços médicos são prestados aos pacientes , os médicos são obrigados a documentar o que aconteceu durante o encontro , que serviços foram prestados (conhecido como codificação ) e lista todos os medicamentos que foram prescritos. Esta informação é valiosa na manutenção de um prontuário completo para fins de qualidade e de faturamento. É também benéfico para fins de auditoria , de modo que há uma trilha documentação distinta da história médica do paciente.

Características

notas documentação deve conter o nome do paciente , a data da nomeação , os códigos médicos para os serviços, o diagnóstico do paciente ea duração do compromisso. Profissionais de saúde Medicare e Medicaid deve ter certeza de aderir aos padrões estaduais e federais de documentação para se protegerem contra as acusações de desperdício, fraude e abuso , de acordo com o Departamento de Saúde do Estado de Nova York.
considerações

documentação médica deve ser baseada em fatos , mas também fornecer avaliação pessoal do médico com base no que ele ou ela observa do paciente. A evidência de progresso , por exemplo, devem ser documentadas. Quando os dados mensuráveis está presente em prontuários dos pacientes , os médicos têm uma maneira de comparar a evolução, ou regredir , para que eles possam avaliar os padrões de saúde e ajudar com prognósticos e diagnósticos .