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Regulação governamental de prestadores de cuidados de saúde

Panorama regulatório

A regulação de prestadores de saúde e seguradoras permeia quase todos os aspectos da prestação de cuidados nos EUA hoje. Desde como tratamentos são fornecidos, até licenciamento, gestão de apólices de seguro — regras governamentais dirigem como empresas devem se comportar.

Contexto histórico

• Anos 1930: início de cuidados gerenciados (managed care) e programas de seguro relacionados com governo
• Introdução do Medicare: relação mais estreita, governo monitorando prestação de serviços médicos
• Anos 1980-90: níveis de regulação cresceram extensivamente, com supervisão estadual adicional

Atores regulatórios

• Governo federal e estadual exercem funções de supervisão: licenciamento de provedores, auditoria de livros contábeis de seguradoras
• Muitas agências envolvidas → jurisdições sobrepostas → burocracia que seguradoras e provedores devem navegar regularmente
• Principais agências federais: CMS, FDA, CDC, NIH, HRSA, OIG, DOJ, FTC
• Estaduais: departamentos de saúde, conselhos de medicina/enfermagem/farmácia, comissões de seguros

Reforma regulatória

• Mudanças frequentes focam em bem-estar e saúde — maiores custos anuais federais
• Dependendo do partido no poder: tentativas regulares de reduzir tamanho do governo ou custos dos serviços
• Prevenção de fraude frequentemente impulsionada em reformas
• Exemplos recentes: ACA (2010), 21st Century Cures Act (2016), No Surprises Act (2022), Inflation Reduction Act (2022)

Principais áreas reguladas

• Licenciamento e credenciamento de profissionais e instalações
• Segurança do paciente e qualidade (Joint Commission, CMS Conditions of Participation)
• Privacidade e segurança da informação (HIPAA, HITECH, LGPD no Brasil)
• Fraude e abuso (Anti-Kickback Statute, Stark Law, False Claims Act)
• Reembolso e pagamento (Medicare/Medicaid fee schedules, DRG, value-based purchasing)
• Desenvolvimento e aprovação de medicamentos/dispositivos (FDA/ANVISA)
• Saúde pública e preparação para emergências

Cenário brasileiro

No Brasil: ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regula planos de saúde; ANVISA regula produtos/serviços de saúde; CFM/COFEN/CRF regulam profissionais; Ministério da Saúde define políticas nacionais; Lei dos Planos de Saúde (9.656/98), Lei do SUS (8.080/90), LGPD (13.709/18).