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Registro em Prontuário (Charting): Guia para Profissionais de Saúde

A Documentação Clínica como Pilar da Assistência

O registro em prontuário (charting) é ato jurídico, assistencial, comunicativo e pedagógico. Deve ser legível, oportuno, preciso, completo, conciso e confidencial. Dois frameworks amplamente utilizados: SOAP e CHART.

Formato SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano)

Estrutura lógica para notas de evolução, consultas, atendimentos.

1. S - Subjetivo: Queixa principal (QP), história da doença atual (HDA), sintomas referidos, percepção do paciente. Ex: "Paciente refere dor torácica em peso, irradiada para braço esquerdo, iniciada há 2h, intensidade 8/10."
2. O - Objetivo: Sinais vitais, exame físico (achados positivos/negativos relevantes), resultados de exames laboratoriais/imagem já disponíveis, aspecto geral. Ex: "PA 145/95 mmHg, FC 102 bpm, FR 22 rpm, SatO2 94% ar ambiente. Ausculta: crepitações bases bilaterais."
3. A - Avaliação (Assessment): Raciocínio clínico: hipóteses diagnósticas (diagnóstico diferencial), gravidade, evolução. Síntese S+O. Ex: "Síndrome coronariana aguda sem supra ST (SCA-SST) provável. Risco intermediário-alto (ESCORE GRACE 145)."
4. P - Plano (Plan): Condutas: exames complementares, medicações (dose, via, frequência), procedimentos, encaminhamentos, orientações, retorno. Numerado e com responsável. Ex: "1. ECG serial 0h/3h. 2. Troponina seriada. 3. AAS 300mg VO + Clopidogrel 300mg VO + Heparina não fracionada EV. 4. Cardiologia para avaliação de cinecoronariografia. 5. Orientar sinais de alarme."

Formato CHART (Queixa, História, Alergias, Tratamentos, Transferência/Trânsito)

Focado em admissão, triagem, transferência.

1. C - Chief Complaint (Queixa Principal): Motivo da procura. Ex: "Dor abdominal inferior direita há 6h."
2. H - History (Histórico): HDA, antecedentes pessoais (patologias, cirurgias, medicações, alergias), antecedentes familiares, hábitos, imunizações. Linha do tempo.
3. A - Allergies (Alergias): Medicamentos, alimentos, látex, contraste. Reação (anafilaxia, erupção, intolerância). Destacar em vermelho/alerta no prontuário eletrônico.
4. R - Rx / Treatments (Tratamentos Realizados e Resposta): O que foi feito (medicações, procedimentos, cirurgias) e resposta do paciente. Ex: "Dipirona 1g EV + Ondansetrona 8mg EV → melhora da dor para 3/10 e cessação de vômitos."
5. T - Transfer / Transport (Transferência/Transporte): Para onde, por quê, com quem, quando, condições durante o transporte. Ex: "Transferido para UTI Cardiológica às 14h30, monitorado, com cateter venoso central, ventilação espontânea, hemodinamicamente estável. Acompanhado por médico plantonista e enfermeiro."

Princípios Universais de Boa Documentação

• Legibilidade: Escrita clara ou digitação. Abreviações apenas as institucionais aprovadas.
• Oportunidade: Registre o mais próximo possível do evento (tempo real).
• Precisão: Dados exatos, não interpretações vagas. "Paciente agitado" → "Paciente em decúbito, batendo cabeceira, gritando, não obedece comandos simples."
• Completude: Não omita achados normais relevantes (ex: "abdome mole, indolor, ruídos hidroaéreos presentes").
• Concisão: Frases curtas, voz ativa, terminologia padrão.
• Confidencialidade: Acesso restrito (LGPD/HIPAA). Prontuário eletrônico: logout, tela bloqueada.
• Correção de erros: Risco único, assinatura, data, hora, motivo. Nunca apague, rasure ou use corretivo. No eletrônico: adendo com identificação de correção.
• Assinatura e identificação: Nome legível, número de conselho (COREN, CRM), cargo, data/hora.

Erros Comuns a Evitar

• Registrar "sem intercorrências" sem descrever parâmetros avaliados.
• Copiar/colar (copy-paste) de notas anteriores sem atualização (fraude documental).
• Opiniões subjetivas sem base ("paciente simulando dor").
• Ausentear-se do registro de medicações PRN administradas e sua eficácia.
• Não registrar recusa de tratamento/exame pelo paciente (termo de recusa assinado).