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Entendendo a Menorragia: Causas, Sintomas e Manejo

Definição (FIGO PALM-COEIN)

Sangramento menstrual >80 mL/ciclo ou >7 dias, interferindo na qualidade de vida. Afeta 20–30% das mulheres em idade reprodutiva.

Causas Estruturais (PALM) vs. Não Estruturais (COEIN)

PALM (Estrutural)	COEIN (Não Estrutural)
Pólipo (endometrial)	Coagulopatia (VWD, disfunção plaquetária)
Adenomiose	Disfunção ovulatória (SOP, tireoide, hiperprolactinemia)
Leiomioma (mioma) – submucoso > intramural > subseroso	Endometrial (distúrbio primário local de hemostasia)
Malignidade/hiperplasia	Iatrogênico (anticoagulantes, contracepção hormonal, quimioterapia)
	Não classificado de outra forma (malformação arteriovenosa, endometrite)

Avaliação Clínica

• História: Comprimento do ciclo, duração, intensidade (gráfico de avaliação de perda sanguínea pictórica - PBAC), dismenorreia, sangramento intermenstrual/pós-coital, sintomas de anemia, desejos de fertilidade.
• Exame: Especulo (lesão cervical), bimanual (tamanho uterino, mobilidade, anexos).
• Exames: Hemograma, ferritina, TSH, prolactina, triagem de coagulação (se intenso desde a menarca/histórico familiar), teste de gravidez.
• Imagem: US transvaginal (primeira linha); sonohisterografia com soro (SIS) ou histeroscopia para lesões intracavitárias.
• Biópsia endometrial: Idade ≥45, sangramento persistente, fatores de risco (obesidade, SOP, tamoxifeno, síndrome de Lynch).

Algoritmo de Tratamento (Tomada de Decisão Compartilhada)

1. Médico (primeira linha):
   • Ácido tranexâmico 1,3 g PO QID × 5 dias (↓ perda sanguínea 40–50%).
   • AINEs (ibuprofeno 400–600 mg q6h) – ↓ prostaglandinas, ↓ 20–25%.
   • Contracepção hormonal combinada (CHC) – pílula/adesivo/anel; ciclismo contínuo/estendido reduz frequência.
   • Progestágeno apenas: DIU de levonorgestrel (Mirena®) – padrão-ouro (↓ 90% em 6 mo, contracepção, trata adenomiose); progestágeno oral (noretindrona, medroxiprogesterona) cíclico/contínuo.
   • Agonistas/antagonistas de GnRH (curto prazo; terapia de reposição).
2. Minimamente Invasivo:
   • Histeroscopia pólpectomia/miomectomia (miomas tipo 0, 1).
   • Ablação endometrial (NovaSure®, Thermachoice®) – se planejamento reprodutivo concluído; 70–90% amenorreia/redução.
   • Embolização da artéria uterina (UAE) / ultrassom focal guiado por RM (FUS) para miomas.
3. Cirúrgico:
   • Miomectomia (preservação da fertilidade).
   • Histerectomia (definitiva; laparoscópica/vaginal/robótica preferida).

Manejo da Anemia

• Ferro oral (sulfato ferroso 325 mg = 65 mg elemental) TID + vitamina C 3–6 mo.
• Ferro IV (carboximaltose férrica, sacarose férrica) se Hb <10, intolerância, má absorção, necessidade de repleção rápida.
• Transfusão apenas para instabilidade hemodinâmica (Hb <7 ou sintomático).

Menorragia é tratável. Não normalize o sofrimento. Acompanhe ciclos; defenda a investigação.