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Antibióticos para Infecção de Bexiga (Cistite): Classes, Escolha e Resistência

Contexto: ITU e Escolha do Antibiótico

A cistite não complicada em mulheres é a ITU mais frequente. A escolha do antibiótico deve considerar: agente etiológico provável (E. coli), padrões locais de resistência, alergias, comorbidades, gravidez, custo e efeitos colaterais. O uso racional evita resistência.

Classes de Antibióticos Usados em ITU

1. Nitrofurantoína (Nitrofurantoina Macrocristais / Monoidratada)

• Mecanismo: Reduzida a intermediários reativos na célula bacteriana → danifica DNA, proteínas, parede. Concentra-se na urina (alta conc. urinária, baixa sérica). Não atinge tecido renal/sangue — só cistite;
• Indicação: Cistite não complicada. 1ª escolha em muitas guidelines (baixa resistência E. coli, colateralidade ecológica);
• Dose: 100mg 12/12h (liberação prolongada) 5-7 dias;
• Contraindicações: TFG < 30 mL/min, pielonefrite, última gestação (risco hemólise neonatal G6PD), lactente < 1 mês;
• EC: Náusea (tomar c/ alimento), urina amarelada/alaranjada, neuropatia periférica (raro, uso prolongado), pneumonite (raro).

2. Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMP-SMX / Cotrimoxazol)

• Mecanismo: Bloqueio sequencial síntese folato bacteriano (sinergia);
• Indicação: Cistite não complicada se resistência local E. coli < 20%;
• Dose: 160/800mg 12/12h por 3 dias;
• Contraindicações: Alergia sulfonamida, 1º trimestre gestação (antagonista folato), deficiência G6PD, insuficiência hepática/renal grave;
• Interações: Potencializa varfarina (↑ INR), fenitoína, metotrexato, digoxina;
• EC: Rash, hipercalemia, neutropenia, reações cutâneas graves (SJS/TEN raras).

3. Fosfomicina Trometamol

• Mecanismo: Inibe MurA (síntese parede celular). Atividade ampla (E. coli, Enterococcus, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas sensíveis);
• Indicação: Cistite não complicada. Dose única — adesão ideal;
• Dose: 3g sachê dose única (jejum ou 2h pós-prandial);
• Vantagens: Baixa resistência, segura gestante (Cat B), curta duração;
• EC: Diarreia, cefaleia, tontura leves.

4. Betalactâmicos (Amoxicilina-Clavulanato, Cefalexina, Cefuroxima, Cefpodoxima)

• Alternativas se alergia/intolerância às acima ou resistência conhecida;
• Amoxicilina isolada: alta resistência E. coli — não usar empírico;
• Cefalexina 500mg 6/6h 3-7 dias: opção segura gestante;
• EC: Diarreia, rash, candidíase.

5. Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino, Norfloxacino, Ofloxacino)

• ⚠️ ALERTA FDA/EMA/ANVISA: Risco de tendinopatia/ruptura tendão, neuropatia periférica, efeitos SNC, disglicemia, aortopatia. Não usar como 1ª linha em cistite não complicada. Reservar para: pielonefrite, prostatite, ITU complicada, resistência documentada às outras classes;
• Ciprofloxacino 250-500mg 12/12h 3-7 dias (cistite) / 7-14 dias (pielonefrite/prostatite);
• Levofloxacino 500-750mg 1x/dia;
• Interações: Antiácidos (Al/Mg/Fe/Zn), sucralfato, teofilina, varfarina, QT-prolongadores.

6. Outros (Uso Restrito/Específico)

• Polimixina B / Colistina: Só tópica/inalatória ou IV para multirresistentes (KPC, NDM). Nefro/neurotoxicidade. Não VO;
• Tetraciclinas (Doxiciclina, Tetraciclina): Não 1ª linha ITU. Uso: Uretrite por Chlamydia/Mycoplasma, profilaxia malária. Contraindicadas < 8 anos, gestante (dentes/ossos).

Esquema Resumido: Cistite Não Complicada Mulher Adulta

1. Nitrofurantoína 100mg 12/12h 5 dias (preferida se TFG > 30);
2. Fosfomicina 3g dose única (alternativa conveniente);
3. TMP-SMX 160/800mg 12/12h 3 dias (se resistência local < 20%);
4. Cefalexina 500mg 6/6h 3-7 dias (se alergia/intolerância acima);
5. Fluoroquinolonas: EVITAR 1ª linha.

Princípios Fundamentais

• Sempre confirmar diagnóstico (sintomas + EAS/cultura);
• Completar curso prescrito (mesmo se melhorou);
• Urocultura pré-tratamento se: recorrente, falha, homem, gestante, criança, idoso, cateter, pielonefrite;
• Ajustar por antibiograma;
• Prevenção não antibiótica para recorrentes.