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Cálculos Vesicais (Pedras na Bexiga): Sintomas, Causas e Tratamento

O que são Cálculos Vesicais?

Massas cristalinas sólidas formadas na luz vesical por precipitação de sais minerais (oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, ácido úrico, estruvita, cistina) em urina estagnada, supersaturada, com pH alterado. Diferem de cálculos renais (formam no rim) — embora cálculo renal possa migrar para bexiga e crescer.

Causas e Fatores de Risco (Fisiopatologia: Estase + Supersaturação + pH + Núcleo)

• Obstrução infravesical (Homens): HPB (causa #1), estenose uretral, válvulas uretrais, próstata pós-RTU/câncer. → Esvaziamento incompleto → estase.
• Bexiga Neurogênica / Atrófica: lesão medular, espinha bífida, esclerose múltipla, AVC, diabetes, cirurgia pélvica → contração detrusor prejudicada / DSD → resíduo elevado.
• Corpos estranhos / Suturas / Stents / Fios de cateter esquecidos: núcleo de nidus.
• Infecção crônica/recorrente (bactérias urease-positivas: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Morganella): hidrolisam ureia → amônia → pH alcalino → precipitação estruvita (fosfato amônio magnésio) + carbonato apatita. "Pedras de infecção".
• Divertículo vesical / Prolapso cistocele: bolsões de estase.
• Desnutrição / Dieta baixa proteína / Déficit citrato / Hiperparatireoidismo / Doença inflamatória intestinal / Quimioterapia.
• Migração de cálculo renal: cálculo cai na bexiga, não expelido, cresce.

Sintomas

• Muitos assintomáticos (achado incidental US/TC).
• Disúria (ardência), urgência, frequência.
• Hematúria (macro ou micro).
• Jato intermitente / obstrução súbita (cálculo impactado no colo vesical).
• Dor suprapúbica, perineal, pênis (ponta), referida.
• Infecções urinárias recorrentes (biofilme na pedra).
• Expulsão espontânea: dor uretral aguda, hematúria, cálculo visível no vaso/meato.

Aparência dos Cálculos

• Composição define cor/formura: Oxalato Ca (marrom/preto, irregular, espiculado), Fosfato Ca (branco/amarelo, liso), Ácido úrico (amarelo/laranja/avermelhado, liso/ facetado), Estruvita (branco/amarelo/acinzentado, "chifre de veado" se preenche cálices — mas na bexiga: irregular, friável), Cistina (amarelo/hexagonal, brilhante, rádio-opaco).
• Tamanho: milímetros a vários cm (preenchendo bexiga).
• Número: único ou múltiplos (centenas - "bexiga em favo de mel").

Diagnóstico

• Ultrassonografia vesical/renal (rápido, barato, sem radiação, vê resíduo, parede, próstata).
• Tomografia Computadorizada (TC) sem contraste — padrão-ouro: sensibilidade ~95-98%, define composição (densidade HU), localização exata, complicações.
• Cistoscopia — visualização direta, confirma, planeja tratamento, biópsia se lesão suspeita.
• Urinálise + urocultura (ITU associada).
• Análise de cálculo expelido/removido (espectrofotometria IR / difração raios X) — define composição → prevenção direcionada.

Tratamento

1. Expectante / Expulsão Espontânea (Cálculos Pequenos < 5-6mm, Assintomáticos/Leves)

• Hidratação forçada 3-4 L/dia + alfa-bloqueador (tansulosina 0,4mg/dia — off-label, facilita passagem) + analgesia.
• Coar urina (filtro/peneira) para recuperar cálculo.
• Controle semanal (US/KUB) até expulsão ou decisão intervencionista.

2. Cistolitolapaxia (Padrão-Ouro Atual)

• Endoscópica, transuretral (rigida ou flexível), anestesia raquidiana/geral.
• Cistoscópio + fonte de energia: Laser Holmium:YAG (padrão-ouro) — fragmenta qualquer composição, precisão, segurança térmica. Alternativas: ultrassom (pneumático), eletro-hidráulico, balístico.
• Fragmentos aspirados/lavados ou removidos com pinça/cesto.
• Sonda vesical 24-48h pós-op.
• Taxa sucesso > 95% em única sessão (pedras < 3-4cm).

3. Cirurgia Aberta / Laparoscópica / Robótica (Cistolitotomia)

• Indicação: cálculos muito grandes (>4-5cm), múltiplos/volume elevado ("bexiga cheia"), divertículo associado, próstata grande necessitando adenomectomia concomitante, anatomia desfavorável endoscopia, falha endoscópica.
• Incisão suprapúbica (aberta) ou portais laparoscópicos/robóticos. Abre bexiga, remove cálculos, fecha bexiga (2 planos). Sonda 7-10 dias.

4. Quimiolise (Dissolução Química) — Limitada

• Instilação intravesical de soluções acidificantes (Suby G, Renacidin® - gluconato magnésio + citrato + fosfato) para cálculos de estruvita/apatita.
• Lenta (semanas/meses), irritativa, risco sepse, requer cateter/sonda, neutropenia. Raramente usada hoje (laser é rápido/definitivo).

Prevenção de Recorrência (Baseada na Composição)

Composição	Prevenção Específica
Oxalato Cálcio	Hidratação 2,5-3L/dia; citrato K (citrato potássio) 20-30mEq/dia; normalizar Ca dieta (1000-1200mg); baixar oxalato (espinafre, nozes, chocolate, chá preto); baixar sódio (<2,3g/dia); baixar proteína animal
Fosfato Cálcio	Acidificar urina (cloreto amônio, metionina - cautela); hidratação; tratar causa alcalinose (RTA, infecção)
Ácido Úrico	Alcalinizar urina pH 6,5-7 (citrato K 20-30mEq/dia); alopurinol 300mg/dia se hiperuricemia; dieta baixa purina; hidratação
Estruvita (Infecção)	Erradicar infecção (cultura dirigida, remover corpo estranho/nidus); acidificar urina (metionina, L-metionina); hidratação; CIC se neurogênica
Cistina	Hidratação 3-4L/dia (volume urina >3L); alcalinizar pH >7,5 (citrato K alta dose); tiol (D-penicilamina, tiopronina, captopril) se falha; dieta baixa metionina

Prevenção Geral (Todas Composições)

• Tratar causa base: HPB (cirurgia), estenose (uretroplastia), bexiga neurogênica (CIC + anticolinérgicos/Botox), divertículo (cirurgia), corpo estranho (remover).
• Hidratação abundante e constante.
• Micção regular e completa (dupla micção, CIC se necessário).
• Controle de ITU recorrente.
• Análise de cálculo obrigatória para guiar prevenção.

Complicações de Não Tratar

• Dano vesical crônico (hipertrofia, trabeculação, divertículos, baixa complacência).
• ITU recorrente / sepse / pielonefrite.
• Obstrução ureteral bilateral → insuficiência renal aguda/crônica.
• Carcinoma espinocelular vesical (irritação crônica + infecção + estase — associação forte, especialmente estruvita/estase prolongada).