Como diagnosticar insulinoma: critérios bioquímicos do jejum prolongado e localização tumoral

casa | | Saúde e Doença > | Condições e Tratamentos | Tumores

Como diagnosticar insulinoma: critérios bioquímicos do jejum prolongado e localização tumoral

O que é insulinoma

Insulinoma é tumor neuroendócrino pancreático (NET) secretor de insulina, geralmente benigno (~90%), solitário (<2 cm na maioria), intra-pancreático. Causa hipoglicemia orgânica em jejum por secreção autônoma de insulina (não suprimida por hipoglicemia). Incidência: ~1-4/milhão/ano; pico 40-60 anos; M:F ~1:1. Associado a MEN1 (~5-10%).

1. Apresentação clínica

Síndrome de Whipple (tríade diagnóstica clássica)

Sintomas de hipoglicemia em jejum / pós-exercício / noturnos: neuroglicopênicos (confusão, alteração comportamento, amnésia, visão turva/diplopia, convulsões, perda consciência) + autonômicos (palpitações, sudorese, tremor, fome, ansiedade)
Glicemia plasmática baixa documentada na vigência dos sintomas (<55 mg/dL / 3,0 mmol/L)
Reversão dos sintomas com elevação da glicose (carboidrato oral / IV)

Outras manifestações

Convulsões (grand mal) em ~12% (1 em 8)
Ganho de peso (ingesta compensatória)
Sintomas mascarados por outros hormônios co-secretados (raro: gastrina, PP, GH, ACTH)

2. Confirmação bioquímica: Jejum prolongado supervisionado (padrão-ouro)

Protocolo

Internação; jejum supervisionado até 72h (ou até glicemia <45-55 mg/dL + sintomas)
Monitoramento: glicemia capilar/venosa a cada 30-60min (mais frequente se <60 mg/dL)
Coleta simultânea no nadir glicêmico: insulina, C-peptídeo, proinsulina, β-hidroxibutirato, sulfonilureia (triagem toxicológica)
Interromper jejum se: glicemia <45 mg/dL + sintomas, ou 72h completadas
Após interrupção: glicose IV / oral; monitorar recuperação

Critérios diagnósticos (no nadir glicêmico)

Sensibilidade do jejum de 72h: ~95-99%. Se negativo mas suspeita alta: repetir, ou teste de tolérance à glucagon (1mg IV/IM → glicemia + insulina a 0, 10, 20, 30, 60 min — pico insulina precoce sugere insulinoma).

3. Localização tumoral (após confirmação bioquímica)

Tomografia computadorizada (TC) pancreática trifásica / protocolo tumor neuroendócrino

Cortes finos (1-2 mm), fases arterial, portal, tardia
Insulinomas: tipicamente hipervasculares na fase arterial ("light up"), hipovasculares na portal
Sensibilidade: 70-85% para tumores >1 cm; menor para <1 cm

Ressonância magnética (RM) pâncreas — preferida para lesões pequenas

Sequências: T1/T2 ponderadas, DWI, dinâmica pós-gadolínio (arterial/portal/tardio)
Sensibilidade: 80-90% para >1 cm; melhor caracterização tecidual

Ultrassonografia endoscópica (EUS) — mais sensível para lesões pequenas (<1-2 cm)

Sensibilidade: 90-95%
Permite biópsia FNA (fina agulha) se diagnóstico incerto — mas risco de disseminação; geralmente desnecessária se bioquímica + imagem concordantes
Define relação com ducto pancreático principal (Wirsung)

Cintilografia funcional / PET

DOTATATE-Ga-68 PET/CT: captação em SSTR2 (expressos em ~60-80% insulinomas); sensibilidade crescente
GLP-1R / exendina-4 análogos marcados: alvo emergente (receptor GLP-1 alto em insulinomas)
Cálcio estimulação angiografia seletiva arterial (ASVS): invasiva; injeta cálcio em artérias pancreáticas segmentares → pico insulina na veia hepática localiza região tumoral (uncinate, corpo, cauda) — usada se imagem negativa

4. Diagnósticos diferenciais de hipoglicemia orgânica

Parâmetro	Valor diagnóstico para insulinoma
Glicemia plasmática	<55 mg/dL (3,0 mmol/L) — ideal <45 mg/dL
Insulina sérica	>3 µU/mL (idealmente >10 µU/mL) — inapropriadamente elevada para hipoglicemia
C-peptídeo	>0,6 ng/mL (idealmente >2,5 ng/mL) — confirma secreção endógena
Proinsulina	>25% da insulina imunorreativa total (idealmente >5 pmol/L ou >20-25%)
β-hidroxibutirato	<2,7 mmol/L — supressão inapropriada da cetogênese (insulina inibe lipólise)
Triagem sulfonilureia	Negativa (exclui factício / uso oculto)

Diagnóstico	Diferenciação chave
Factício (autoinduzido: insulina exógena / sulfonilureia)	C-peptídeo BAIXO (insulina exógena suprime C-peptídeo endógeno) OU sulfonilureia POSITIVA no sangue/urina
Hipoglicemia pós-bariátrica / dumping / nesidioblastose	Pós-prandial (não jejum), histórico cirurgia bariátrica, múltiplos ilhotas hiperplásicas (nesidioblastose)
Insulinoma metastático / MEN1	Múltiplos tumores, metástases hepáticas/linfonodos, mutação MEN1 germinativa
Doença hepática / renal / adrenal avançada	Contexto clínico claro, hipoglicemia multifactorial
Tumor não-ilhotas secretor de IGF-II (Doig syndrome)	Insulina/C-peptídeo BAIXOS, IGF-II elevado, tumor mesenquimal (fibrossarcoma, hemangiopericitoma)

5. Tratamento e seguimento (contexto)

Cirurgia (enucleação / ressecção segmentar / pancreatoduodenectomia / distal pancreatectomia): curativa para benigno solitário
Laparoscopia/robótica preferida
Localização intraoperatória: US intraoperatório, palpação, IOUS
Seguimento: glicemia, HbA1c, imagem se margem positiva / múltiplo / MEN1