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Como diagnosticar mioma uterino (leiomioma): ultrassonografia, ressonância magnética e diagnósticos diferenciais

O que é mioma uterino (leiomioma)

Tumor benigno de músculo liso uterino, monoclonal, hormônio-dependente (estrogênio/progesterona). Tumor pélvico mais comum em mulheres (20-25% >35 anos, até 70-80% até 50 anos). A maioria assintomático (70-80%); 20-30% sintomáticos: sangramento menstrual abundante (HMB), dor pélvica/pressão, sintomas urinários/intestinais, infertilidade/abortamento repetido, complicações obstétricas.

1. Ultrassonografia (US) — exame de primeira linha

US transabdominal + transvaginal (padrão)

• Transvaginal: maior resolução, melhor para útero pequeno/miomas pequenos/submucosos
• Transabdominal: visão global, útero grande, miomas subserosos/pediculados
• Aparência típica: massa sólida, concêntrica/hipoecogênica/isoecogênica, sombreamento acústico variável (pela arquitetura em feixes do músculo liso), margens bem definidas
• Vascularização Doppler: periférica e centípeta (diferencia de sarcoma — vascularização caótica central)

Características ecográficas por localização (FIGO)

Tipo FIGO	Localização	Achado US
0	Submucoso pediculado (intracavitário)	Projetando-se na cavidade; histeroscopia complementar
1	Submucoso séssil (<50% intramural)	Contato com endométrio; distorce cavidade
2	Submucoso (>50% intramural)	Majoritariamente intramural; distorce cavidade
3	Intramural (contato com endometrio)	Dentro da parede; pode distorcer cavidade
4	Intramural (sem contato endometrial)	Totalmente na miometrial
5	Subseroso (<50% intramural)	Projetando-se para fora; base larga
6	Subseroso (>50% intramural)	Majoritariamente subseroso
7	Subseroso pediculado	Pedículo estreito; pode torcer (torção)
8	Outros (cervical, ligamento largo, parasitário)	Localização ectópica

Ecogenicidade e degeneração

• Hipoecogênico homogêneo: viável, celular
• Hipoecogenicidade aumentada / calcificações: degeneração hialina, calcificação distrófica (comum em menopausa)
• Anecóico / cístico: degeneração cística / mióide / vermelha (necrose hemorrágica — gestante/puerpério)
• Heterogêneo: degeneração mista; suspeitar sarcoma se vascularização caótica, crescimento rápido, necrose extensa

2. Ressonância magnética (RM) pélvica — problem-solving

• Indicações: US inconclusivo, planejamento cirúrgico (miomectomia, histerectomia, embolização), suspeita de adenomiose associada, diferencial com sarcoma, mapeamento de múltiplos miomas (>5-10), avaliação de relação com cavidade endometrial (submucosos)
• Achados típicos: Massa com margens nítidas, sinal baixo em T1 e T2 (fibroso), realce homogêneo pós-gadolínio (viável); sinal alto T2 (degeneração cística/mióide); sinal alto T1 (degeneração vermelha/hemorrágica)
• Vantagem sobre US: melhor contraste tecidual, distinção mioma vs. adenomiose (junção miometrial), contagem e mapeamento preciso de múltiplos miomas, avaliação de invasão vascular (raro)

3. Diagnósticos diferenciais

Diagnóstico	Diferenciação
Adenomiose	Útero globoso, espessamento parede posterior, "venetian blind" em US, junção miometrial irregular/espessada em RM (zonas de alto sinal T2), sem massa discreta encapsulada
Sarcoma uterino (leiomiossarcoma)	Raro (<0,1% miomas). Suspeita: crescimento rápido pós-menopausa, necrose extensa, vascularização caótica central (Doppler/RM), metastático ao diagnóstico. Diagnóstico definitivo: histologia (mitoses >10/10 HPF, atipia nuclear, necrose tumoral)
Pólipo endometrial	Lesão endometrial focal, vascularização pedicular única, histeroscopia diagnóstica/terapêutica
Gravidez ectópica / molar	β-hCG positivo, achados US específicos
Cisto ovariano pediculado	Origem anexial, não uterina; US/TV diferencia

4. Exames complementares se sangramento anormal (HMB)

• Hemograma (anemia ferropriva), ferritina, TSH, coagulograma
• Histeroscopia diagnóstica: ouro para cavidade endometrial (pólipos, submucosos tipo 0-1, hiperplasia, câncer)
• Biópsia endometrial: se >45a, fatores risco câncer endometrial, sangramento irregular persistente

Resumo: algoritmo diagnóstico

1. Suspeita clínica (HMB, massa pélvica, dor, infertilidade) → US transvaginal + transabdominal
2. US diagnóstico típico + assintomático → observação anual
3. US atípico / múltiplos / planejamento terapêutico / infertilidade → RM pélvica
4. Sangramento anormal → histeroscopia + biópsia endometrial se indicado
5. Crescimento rápido pós-menopausa / achados suspeitos de sarcoma → encaminhamento onco-ginecológico