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Como tratar astrocitoma: cirurgia, radioterapia, quimioterapia e cuidados de suporte
O que é astrocitoma
Astrocitoma é glioma originado de astrócitos. Classificação OMS 2021 (integrada molecular):
- Grau 2: Astrocitoma difuso, IDH-mutante (baixo grau)
- Grau 3: Astrocitoma anaplásico, IDH-mutante
- Grau 4: Glioblastoma, IDH-tipo selvagem (ou IDH-mutante)
- Localização: cerebelo (crianças), hemisférios cerebrais (adultos), tronco encefálico, quiasma óptico, medula
- Característica: infiltração difusa no parênquima cerebral — ressecção completa microscópica impossível
Abordagem terapêutica multimodal
1. Controle de convulsões (frequente na apresentação)
- Anticonvulsivantes: levetiracetam, valproato, lacosamida (evitar fenitoína/fenobarbital — interações, efeitos cognitivos)
- Monitorar níveis séricos se indicado; ajustar por toxicidade/eficácia
- Profilaxia perioperatória (iniciar pré-op, manter 1-2 sem pós-op)
2. Corticosteroides para edema peritumoral
- Dexametasona 4-16 mg/dia (dose conforme gravidade)
- Melhora neurológica rápida (horas-dias)
- Obrigatório: profilaxia de úlcera gástrica (IPP — pantoprazol/omeprazol) + suplementação cálcio/vitamina D + monitorar glicemia, infecção, miopatia, insônia, edema
- Desmame gradual conforme resolução edema / pós-radioterapia
3. Cirurgia: biópsia + ressecção máxima segura
- Objetivos: (1) Diagnóstico histomolecular definitivo (IDH, 1p/19q, ATRX, TP53, TERT, H3K27M, metilação MGMT); (2) Ressecção máxima segura (maximal safe resection) — melhora sobrevida, reduz massa, alivia sintomas; (3) Não cura isoladamente (infiltração microscópica)
- Técnicas: Neuronavegação, mapeamento cortical/funcional (despertado se eloquente), fluorescência 5-ALA (glioblastoma), monitoramento neurofisiológico
- Biópsia estereotáxica: se lesão profunda/eloquente, alto risco cirúrgico, ou diagnóstico incerto — segura, diagnóstica, mas sem citorredução
- Derivação ventricular externa (DVE) ou VP: se hidrocefalia obstrutiva significativa
4. Radioterapia
- Grau 2 (IDH-mut): Adiada se ressecção ampla <40a; RT precoce se ressecção parcial, >40a, ou progressão. Dose: 50-54 Gy / 28-30 frações
- Grau 3: RT adjuvante padrão (54-60 Gy) ± quimioterapia (PCV ou temozolomida) — ensaio CATNON
- Grau 4 (GBM): RT + temozolomida concomitante (Stupp protocol: 60 Gy/30 fx + TMZ 75 mg/m²/dia) → TMZ adjuvante 6 ciclos
- Técnicas: IMRT/VMAT, sparing hipocampo se possível
5. Quimioterapia
- Temozolomida (TMZ): alquilante oral, cruza barreira hematoencefálica. Padrão para GBM. Benefício em grau 3 (CODEL: se 1p/19q codeletido → PCV superior; se não-codeletido → TMZ)
- PCV (procarbazina, lomustina/CCNU, vincristina): histórico para oligodendroglioma/astrocitoma anaplásico codeletido
- Inibidores de VEGF (bevacizumabe): recorrência GBM — melhora PFS, não OS; edema, sintomas
- Terapias-alvo/imuno: ensaios clínicos (inibidores IDH, PARP, checkpoint, vacinas, CAR-T)
6. Cuidados paliativos e qualidade de vida
- Controle de sintomas: dor, convulsões, fadiga, disfagia, déficits neurológicos
- Reabilitação: fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional
- Apoio psicossocial, cuidados paliativos precoces integrados
- Decisões de fim de vida: diretivas antecipadas, suporte familiar
