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Tratamento da Crise Tireoideana: Protocolo de Emergência para Tireotoxicose Aguda

Crise tireoideana (tireotoxicose aguda) é uma exacerbação rara e potencialmente fatal do hipertiroidismo com descompensação multiorgânica. Mortalidade de 10–25% mesmo com tratamento. Cuidados intensivos imediatos, agressivos e multidisciplinares são obrigatórios.

Critérios Diagnósticos (Escala de Pontos de Burch-Wartofsky / JSTH)

• Febre >38°C (geralmente >40°C), taquicardia >130 (geralmente >160), agitação/CNS/delírio/coma, GI (náusea, vômito, diarreia), disfunção hepática, insuficiência cardíaca, FA, evento precipitante (infecção, cirurgia, trauma, cetoacidose diabética, AVC, carga de iodo).

Algoritmo de Tratamento (Simultâneo, Não Sequencial)

1. Estabilização Imediata (ABCs)

• Via Aérea: Proteger se estado mental alterado (intubar se GCS <8).
• Respiração: O₂ para manter SpO₂ >94%. Ventilação não invasiva ou mecânica.
• Circulação: Ressuscitação agressiva com cristaloides por via IV (hipovolemia por perdas GI, vasodilatação, perdas insensíveis). Vasopressores (norepinefrina) se hipotensão refratária. Monitorar: ECG contínuo, linha arterial, CVP, diurese, temperatura central.
• Resfriamento: Externo (mantas de resfriamento, bolsas de gelo na virilha/axila/pescoço) + interno (soros IV resfriados) se T >39,5°C. Evitar calafrios (↑ demanda metabólica) — sedar/paralisar se necessário.

2. Bloquear Síntese Hormonal (Tioamidas)

• Propiltiouracila (PTU) 600–1000 mg de ataque, depois 250 mg q4h PO/NG/OG: Preferível inicialmente — inibe conversão periférica de T4→T3 (5'-deiodinase) + organificação tireoidiana.
• Metimazol (MMI) 20–30 mg q4–6h PO/NG/OG: Alternativa se PTU indisponível/contraindicada (hepatotoxicidade). Não bloqueia conversão periférica.
• Administração retal se motilidade GI comprometida.

3. Bloquear Liberação Hormonal (Iodo)

• Tempo: ≥1 HORA DEPOIS DA TIOAMIDA (impede organificação de iodo → mais hormônio).
• Solução de Lugol (Iodo Forte) 5–10 gotas (≈300–600 mg I₂) q8h PO/NG OU Solução Saturada de Iodeto de Potássio (SSKI) 5 gotas q6h OU Iodeto de Sódio IV 500–1000 mg q8–12h.
• Inibe liberação de hormônio tireoidiano (efeito Wolff-Chaikoff). Uso de curto prazo apenas (dias).

4. Bloquear Efeitos Periféricos (Bloqueio Beta)

• Propranolol 60–80 mg q4–6h PO/NG (não seletivo: bloqueia β1 + β2 → também inibe T4→T3).
• Esmolol por infusão IV (50–200 mcg/kg/min): Titulável, meia-vida curta — preferível se instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca, risco de broncoespasmo.
• Alvo: FC <90 bpm, PA controlada. Bloqueadores de canais de cálcio (diltiazem) se bloqueador beta contraindicado.

5. Glicocorticoides

• Hidrocortisona 100 mg IV q8h ou Dexametasona 2 mg IV q6h.
• Inibe conversão periférica de T4→T3.
• Trata insuficiência adrenal relativa (alta clearance de cortisol na tireotoxicose).
• Reduz tempestade de citocinas, permeabilidade vascular.

6. Tratar Fator Precipitante

• Infecção: Hemoculturas/urinocultura → antibióticos de amplo espectro.
• Cetoacidose diabética: Infusão de insulina + soros + reposição de K⁺.
• Reação a droga: Suspender agente causador.

7. Cuidados de Suporte

• Eletrólitos: Monitorar K⁺ (deslocamento com bloqueador beta/insulina), Mg²⁺, PO₄³⁻, Ca²⁺.
• Nutrição: Hipercalórica, hiperproteica (hipermetabólica). Sonda NG/J se impossível via oral.
• Anticoagulação: Profilaxia (alto risco de FA/TVE).
• Sedação: Benzodiazepínicos para agitação (evitar antipsicóticos — ↓ limiar convulsivo).

Terapia Definitiva (Após Estabilização)

• Abl tireoidiana definitiva: Iodo radioativo (IRA) — após resolução da crise, suspender PTU/MMI. OU Tiroidectomia total (cirurgião de alto volume) — se IRA contraindicado, bócio grande, suspeita de malignidade, preferência do paciente. Pré-op: alcançar eutireoidismo com MMI + bloqueador beta + KI (7–10 dias).

A crise tireoideana é uma falha sistêmica. O sucesso requer ataque simultâneo à síntese, liberação, ação periférica e hemodinâmica—liderado por endocrinologia + cuidados intensivos + cirurgia.