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AVC Isquêmico vs. Hemorrágico: Diferenças na Fisiopatologia, Apresentação e Manejo Agudo

AVC é uma síndrome clínica de déficit neurológico focal agudo de causa cerebrovascular. Os dois subtipos principais — isquêmico (87%) e hemorrágico (13%) — requerem tratamentos agudos diametralmente opostos.

Fisiopatologia

Característica	AVC Isquêmico	AVC Hemorrágico
Mecanismo	Oclusão arterial → isquemia/infarto	Ruptura do vaso → hemorragia intracraniana (HIC) ou hemorragia subaracnóidea (HSA)
Causas Comuns	Aterosrombose, cardioembolia, doença de pequenos vasos, dissecção	Hipertensão (HIC), ruptura de aneurisma/MAV (HSA), angiopatia amiloide, anticoagulação
Patologia	Núcleo (irreversível) + penumbra (salvável)	Efeito de massa, produtos tóxicos do sangue, isquemia secundária

Diferenciação Clínica

• Início: Ambos súbito. HIC/HSA mais provável trovão, cefaleia severa, vômito, consciência deprimida.
• Déficits: Sobreposição (hemiparesia, afasia, negligência). HSA: meningismo, fotofobia.
• Pistas no exame: HIC — hipertensão, sinais cerebelares se fossa posterior. HSA — paralisias de nervos cranianos (III, VI).

Imagem: TC de Crânio sem Contraste (Primeira Linha)

• HIC/HSA: Sangue hiperdenso imediatamente visível.
• Isquêmico: Sinais iniciais (artéria hiperdensa, perda cinza-branco, fita insular) sutis; normal nas primeiras horas.
• CTA/CTP ou RM/DWI para núcleo/penumbra isquêmica; CTA para aneurisma/MAV.

Manejo Agudo: DIVERGÊNCIA CRÍTICA

Intervenção	Isquêmico	Hemorrágico (HIC)
Trombólise (tPA)	SIM (≤4.5 hrs, elegível)	CONTRAINDICADO (piora sangramento)
Trombectomia	SIM (OGV ≤24 hrs)	NÃO
Alvo de PA	<185/110 (para tPA); depois <140/90	PAS <140 (INTENSIVO) ou <180 (padrão) per INTERACT2/ATACH-II
Anticoag/Antiplaquetário	Aspirina 24–48h pós-tPA	REVERTER anticoagulantes (PCC, vitamina K, idarucizumabe, andexanet)
Cirurgia	Craniectomia descompressiva (MCA maligno)	Evacuação (superficial >30 mL, GCS 9–12); DVC para hidrocefalia; clipagem/coilagem de aneurisma (HSA)

Prognóstico

• Isquêmico: independência funcional em 3 meses ~40–50% (era tPA + trombectomia).
• HIC: mortalidade em 30 dias 35–45%; sobreviventes frequentemente com deficiência severa.
• HSA: mortalidade em 30 dias 25–35%; isquemia cerebral retardada (vasospasmo) Dias 4–14.

"Tempo é cérebro" para ambos. NUNCA dê antitrombóticos antes que a TC exclua hemorragia.