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Sobredosagem de Paracetamol: Limites de Toxicidade Hepática, Fatores de Risco e Manejo de Emergência

A sobredosagem de paracetamol (acetaminofeno) é a principal causa de insuficiência hepática aguda nos EUA e Reino Unido. 10.000 mg (10 g) é uma dose potencialmente letal—2,5× o limite diário máximo—mas a hepatotoxicidade não é garantida; depende de fatores de risco e tempo de intervenção.

Limites de Dosagem

• Máximo terapêutico: 4.000 mg/24h (algumas diretrizes agora 3.000 mg para uso crônico/frágeis).
• Dose única: ≤1.000 mg a cada 6 horas.
• Pediátrico: 10–15 mg/kg/dose q4–6h; máximo 75 mg/kg/dia (≤4.000 mg).

Limites Tóxicos

• Ingestão aguda: >150 mg/kg ou >7,5 g (o que for menor) em 24h → risco de hepatotoxicidade.
• Ingestão supraterapêutica repetida (RSTI): >4 g/dia × vários dias + fatores de risco.
• 10 g: Alta probabilidade de toxicidade sem tratamento; fatalidade possível >20–30 g.

Fatores de Risco para Hepatotoxicidade em Doses Menores

• Uso crônico de álcool (induz CYP2E1 → mais NAPQI; depleta glutationa).
• Jejum/desnutrição (reservas de glutationa esgotadas).
• Isoniazida, carbamazepina, fenitoína, valproato (indução enzimática).
• Doença hepática pré-existente (hepatite viral, NAFLD, cirrose).
• Extremos de idade, sepse, choque (perfusão prejudicada).

Fisiopatologia

• 90% glicuronidação/sulfatação (seguro).
• 5–10% CYP2E1/1A2/3A4 → NAPQI (metabólito tóxico).
• NAPQI desintoxicado por glutationa (GSH).
• Sobredosagem → GSH esgotado → NAPQI se liga a proteínas de hepatócitos → necrose (centrolobular, zona 3).

Estágios Clínicos

Fase	Tempo	Características
I	0–24h	Náusea, vômito, sudorese, mal-estar; frequentemente assintomático
II	24–72h	Dor em hipocôndrio direito, hepatomegalia, ↑AST/ALT (pico 72–96h), ↑INR, ↑bilirrubina
III	72–96h	Lesão hepática máxima: coagulopatia, encefalopatia, insuficiência renal, acidose láctica, morte
IV	4–14 dias	Recuperação (se sobreviver) ou falência fulminante → transplante/morte

Manejo de Emergência

1. Carvão ativado: Se <4h após ingestão (ou posterior para de liberação prolongada).
2. N-acetilcisteína (NAC) – ANTÍDOTO: Reabastece GSH; captura NAPQI; melhora microcirculação.
   • Protocolo IV (EUA): 150 mg/kg em 1h → 50 mg/kg em 4h → 100 mg/kg em 16h (21h total).
   • Oral: 140 mg/kg carga → 70 mg/kg q4h ×17 doses (72h total).
   • Iniciar o mais rápido possível; benefício até 24h+ após ingestão se hepatotoxicidade estiver evoluindo.
3. Monitorar: AST/ALT seriais, INR, bilirrubina, creatinina, glicose, pH, nível de paracetamol (nomograma Rumack-Matthew para ingestão única aguda 4–24h).
4. Critérios de transplante (King's College): pH <7,30 OU (INR >6,5 + creatinina >3,4 + encefalopatia grau III/IV).

Mensagem Principal

Qualquer suspeita de sobredosagem → departamento de emergência imediatamente. O NAC é altamente eficaz se iniciado cedo. Não espere por sintomas.