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DMSA (Ácido Dimercaptossuccínico): Guia Completo de Uso na Quelatação de Chumbo e Mercúrio
O Que é DMSA?
Ácido dimercaptossuccínico (DMSA / Succimer / Chemet®) — quelante oral, análogo do BAL (dimerkaprol), com melhor perfil de segurança. Dois grupos tiol (-SH) ligam metais bivalentes (Pb²⁺, Hg²⁺, As³⁺, Cd²⁺). Aprovado FDA (1991) para intoxicação por chumbo em crianças (nível >45 μg/dL). Uso off-label para mercúrio e arsênio.
Farmacocinética
- Absorção oral: ~20% (aumenta com alimentos? não — jejum preferível).
- Distribuição: espaço extracelular. NÃO cruza barreira hematoencefálica (BHE) intacta — não remove Hg/Pb do SNC.
- Metabolismo: mínimo. Excreção renal (complexo DMSA-metal) e biliar.
- Meia-vida: 2,5-3,5h.
Indicações Principais
| Metal | Indicação | Nível de Ação (Referência CDC/Brasil) |
|---|
| Chumbo (Pb) | Crianças >45 μg/dL (sintomáticas) ou >70 μg/dL (assintomáticas). Adultos >50-80 μg/dL sintomáticos. | CDC: referência <3,5 μg/dL (percentil 97,5). Ação: >5 μg/dL (investigação), >45 μg/dL (quelatação). |
| Mercúrio (Hg inorgânico/elementar) | Sintomático + níveis elevados (sangue >50 μg/L, urina >100 μg/g creat). Off-label. | OMS: sangue <10 μg/L (pop geral), <5 μg/L (gestantes/crianças). |
| Arsênio (As) | Intoxicação aguda/subaguda. DMPS preferido se disponível. | Urina >50 μg/L (inorgânico). |
| Cádmio (Cd) | Limitado — DMSA não quelata Cd eficientemente em tecidos profundos (rim). | Urina >5 μg/g creat (exposição crônica). |
Protocolo de Dosagem (Chumbo - FDA / AAP)
Crianças (>12 meses)
- Fase 1 (Carga): 10mg/kg/dose VO 8/8h (3x/dia) por 5 dias.
- Fase 2 (Manutenção): 10mg/kg/dose VO 12/12h (2x/dia) por 14 dias.
- Total: 19 dias por ciclo.
- Intervalo entre ciclos: mínimo 2 semanas (preferível 4 semanas) — permite redistribuição de depósitos ósseos.
- Máximo: 5 ciclos (95 dias tratamento total). Reavaliar nível Pb sanguíneo 2-4 semanas após cada ciclo.
Adultos
- Mesmo esquema, dose máxima 1g/dose (3g/dia fase 1, 2g/dia fase 2).
- Cápsulas 100mg — pode abrir e misturar em alimento frio/purê (não aquecer).
Administração Parenteral (Off-label / Hospitalar)
- EV: 10-20mg/kg/dia em infusão contínua ou doses divididas. Reservado para: intolerância GI grave, íleo, incapacidade de via oral, intoxicação aguda grave necessitando quelatação rápida.
- IM: Raro. Dor intensa, absorção errática. Não recomendado rotineiramente.
Monitoramento Obrigatório
| Parâmetro | Frequência | Ação se Alterado |
|---|
| Pb sanguíneo (BLL) | Basal, 2-4 sem pós-ciclo | Se ↓ <20% ou ↑ → reavaliar fonte exposição / aderência / esquema |
| Hb, hematócrito, reticulócitos | Basal, semanal durante fase 1, a cada ciclo | Anemia → suplementação ferro (se ferritina baixa) / investigar outra causa |
| Leucograma, plaquetas | Basal, a cada ciclo | Neutropenia <1000 / trombocitopenia <100k → suspender, investigar |
| Transaminases (AST/ALT) | Basal, a cada ciclo | Elevação >3x LSN → suspender, investigar |
| Creatinina, ureia, urinálise | Basal, a cada ciclo | Deterioração função renal → suspender, hidratar, nefrologia |
| Zn, Cu séricos | Basal, a cada 2 ciclos | Reposição se baixo (Zn 1-2mg/kg/dia, Cu 0,1-0,2mg/kg/dia — proporção 10:1) |
Efeitos Adversos
| Comuns (10-30%) | Incomuns / Graves |
|---|
| GI: náusea, vômito, dor abdominal, diarreia, anorexia, gosto metálico | Erupção cutânea (morbiliforme, urticária), eosinofilia |
| Elevação transitória transaminases (assintomática) | Neutropenia, trombocitopenia (reversível) |
| Febre baixa | Reação anafilática (raro) |
| Infecção respiratória alta (comum em crianças — viés de detecção) | Nefrotoxicidade (raro, dose-dependente) |
Suplementação Obrigatória Durante Tratamento
- Multivitamínico + minerais pediátrico/adulto diário (não simultâneo ao DMSA — intervalo 2h).
- Zinco + Cobre: 10:1 razão molar. Ex: Zn 15mg + Cu 1,5mg (adulto). Criança: dose por peso.
- Ferro: apenas se ferritina baixa / anemia ferropriva confirmada — DMSA não quelata Fe significativamente, mas anemia por chumbo melhora com quelatação.
Contraindicações / Precauções
- Alergia a tioles (DMSA, DMPS, penicilamina, captopril).
- Insuficiência renal grave (TFG <30) — ajustar dose / evitar.
- Gravidez: categoria C. Use apenas se benefício > risco (intoxicação grave materna/fetal).
- Lactação: excreção no leite desconhecida — evitar / suspender amamentação durante tratamento.
- G6PD deficiente: cuidado (risco hemólise teórico — relatado com outros tioles).
DMSA vs. Outros Quelantes
| DMSA | DMPS | EDTA CaNa₂ | BAL |
|---|
| Via | VO (principal) | EV, VO, IM | EV | IM |
| Cruza BHE | Não | Mínimo | Não | Sim (parcial) |
| Segurança | Alta | Moderada | Baixa (renal, Ca) | Baixa |
| Pb | +++ | ++ | +++ | + |
| Hg | ++ (inorg/elementar) | +++ | Não use | + |
| As | + | +++ | Não | +++ |
| Custo/Disponibilidade BR | Alto / Importado (Chemet®) | Alto / Importado | Baixo / Nacional | Baixo / Nacional |
Conclusão
DMSA é o quelante oral de escolha para intoxicação por chumbo em crianças e opção valiosa para mercúrio inorgânico/elementar. Exige protocolo rigoroso, monitoramento laboratorial e suplementação de Zn/Cu. Não remove metais do SNC. A remoção da fonte de exposição é pré-requisito absoluto para sucesso.
