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Psoríase Ungueal: Sintomas, Diagnóstico, Tratamentos Médicos e Cuidados

O que é Psoríase Ungueal?

A psoríase ungueal afeta 10-55% dos pacientes com psoríase cutânea e até 80-90% com artrite psoriásica. Resulta de proliferação acelerada de queratinócitos na matriz ungueal (genética + imunidade inata/adaptativa desregulada: IL-23/Th17, TNF-α). Não é contagiosa. Afeta homens e mulheres. Se não tratada, predispõe a onicomicose (infecção fúngica secundária) e deformidade permanente.

Sinais e Sintomas

• Pitting (picadas): múltiplas depressões puntiformes na lâmina ungueal ("dedal")
• Onicólise: descolamento da lâmina do leito ungueal (inicia distal/lateral), criando espaço esbranquiçado/amarelado
• Manchas óleo/gota (oil spots / salmon patches): áreas amarelado-avermelhadas sob a lâmina
• Subungual hyperkeratose: espessamento subungueal, lâmina elevada, áspera
• Leuconíquia: manchas brancas transversais/longitudinais
• Linha vermelha lunular: eritema na base da unha (vascularização aumentada)
• Distrofia ungueal severa: lâmina frágil, quebradiça, deformada (tracioníquia, coiloníquia)
• Dor se onicólise extensa, infecção secundária, ou envolvimento matriz extenso

Diagnóstico

• Clínico: exame das 20 unhas + pele + articulações (CASPAR criteria para artrite psoriásica)
• Dermatoscopia (onicoscopia): padrão "red spots", hemorragias em espinha de peixe, pitting, onicólise com borda eritematosa
• Micológico (KOH + cultura): excluir onicomicose (coexiste em ~30%)
• Biópsia da matriz/leito ungueal: rara, se diagnóstico incerto — hiperqueratose parakeratótica, neutrófilos (microabscessos de Munro), papilas dérmicas alongadas
• Escores de gravidade: NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index), mNAPSI

Tratamentos Médicos

Tópicos (1ª linha leve-moderada, poucas unhas)

• Corticoides potentes/ultrapotentes: clobetasol propionato 0,05% (solução, gel, espuma) sob oclusão noturna ou pincelada na prega proximal + leito (se onicólise) — 8-12 semanas
• Análogos da vitamina D: calcipotriol 0,005% (solução/unguento) — monoterapia ou combinação com corticoide (sinergismo, menos atrofia)
• Tazaroteno 0,05-0,1% gel: retinoide tópico; irritação local frequente
• Inibidores de calcineurina: tacrolimo 0,1%, pimecrolimus 1% — alternativa se atrofia/estrias
• 5-Fluorouracil 1-5%: uso off-label, matriz ungueal

Intralesionais

• Triancinolona acetonida 2,5-10 mg/mL na matriz ungueal (prega proximal) / leito — mensal. Dor significativa; risco atrofia, despigmentação. Reservado a casos resistentes.

Sistêmicos (moderada-grave, ≥3 unhas, artrite psoriásica, falha tópicos)

• Metotrexato: 10-25 mg/semana + ácido fólico. Monitoramento hepático/hematológico. Eficaz pele+unha+articulação.
• Ciclosporina: 2,5-5 mg/kg/dia. Rápida ação. Nefro/hipertensão limitam uso prolongado.
• Acitretina: 0,3-0,5 mg/kg/dia. Teratogênica (categoria X) — contracepção rigorosa 3 anos pós. Boa para unha (pitting, onicólise). Muco-cutânea seca.
• Apremilast (inibidor PDE4): 30 mg 2x/dia. Oral, seguro, eficácia moderada unha/pele/articulação.
• Biológicos (anti-TNF, anti-IL17, anti-IL23, anti-IL12/23): adalimumabe, etanercepte, infliximabe, secukinumabe, ixekizumabe, brodalumabe, guselcumabe, risankizumabe, ustecinumabe. Melhor resposta ungueal documentada. Requer rastreio TB, infecções, imunizações.

Fototerapia

• PUVA (psoraleno + UVA) ou UVB banda estreita — mãos/manos expostas. Menos eficaz para matriz profunda.
• Laser Excimer 308nm (localizado).

Cirúrgico / Químico (raro, distrofia severa dolorosa)

• Avulsão ungueal química (uréia 40% oclusiva 7-14 dias) ou cirúrgica + matrizectomia parcial/total (fenol/laser) se recorrente incapacitante.

Cuidados Domiciliares Essenciais

• Não manipule cutículas agressivamente (trauma → Koebner)
• Corte unhas curtas, retas; lixe bordas; evite unhas postiças, gel, acrílico
• Luvas de algodão + vinil/borracha para tarefas úmidas/químicas
• Hidrate cutículas e leito (cremes com ureia 10-20%, ceramidas, óleos) — melhora onicólise
• Evite trauma repetitivo (digitação excessiva, instrumentos musicais, esportes de impacto) — use protetores
• Trate onicomicose concomitante (terbinafina, itraconazol, tópicos amorolfina/ciclopirox)
• Adesão ao tratamento sistêmico/biológico — não interromper sem orientação

Quando Retornar ao Dermatologista

• Sem melhora após 3-6 meses de tópico adequado
• Piora rápida, dor nova, sinais infecção (eritema, calor, pus, febre)
• Aparecimento de lesões cutâneas ou articulares novas
• Efeitos adversos de medicações sistêmicas