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Bilirrubina Alta em Adultos: Causas Principais, Investigação e Conduta

Fisiologia da Bilirrubina

Bilirrubina = produto da degradação do heme (hemoglobina, mioglobina, citocromos). Bilirrubina não conjugada (indireta) → albumina → fígado → conjugação (UGT1A1) → bilirrubina conjugada (direta) → bile → intestino → urobilinógeno/estercobilina. Elevação = produção excessiva, captação/conjugação defeituosa, ou obstrução excretora.

Classificação por Fração

• Predominantemente indireta: hemólise, síndrome de Gilbert, jejum, medicamentos
• Predominantemente direta: hepatite, colestase, obstrução biliar
• Mista: cirrose, hepatite alcoólica, sepse, hepatotoxicidade

5 Causas Comuns e Manejo

1. Hepatites Virais (A, B, C, D, E)

• Hepatite A/E: fecal-oral, agudas, autolimitadas (A tem vacina)
• Hepatite B/C/D: parenteral/sexual/vertical; crônicas → cirrose, HCC
• Tratamento: antivirais potentes (tenofovir/entecavir HBV; DAAs pangenotípicos HCV — cura >95%)
• Álcool zero, hepatotóxicos evitados, vacinação HAV/HBV se não imune

2. Hematóma / Equimose Extensa

• Grande volume de sangue extravasado → degradação → ↑ bilirrubina indireta transitória
• Trauma, anticoagulação, coagulopatia
• Monitorar Hb, sinais vitais; drenagem se compressão/expansão
• Hematóma intracraniano: emergência neurocirúrgica

3. Mononucleose Infecciosa (EBV)

• Linfocitose atípica, faringite, linfadenopatia, esplenomegalia, hepatite leve (↑ TGO/TGP, bilirrubina mista)
• Autolimitada; suporte: hidratação, analgésicos, evitar esportes de contato 4–6 semanas (risco ruptura esplênica)
• Corticoides só se obstrução aérea iminente ou complicações graves (hemofagocitose, miocardite)

4. Sepse

• Infecção + disfunção orgânica (SOFA ≥2). Bilirrubina ↑ por: colestase da sepse, hipoperfusão hepática, hemólise microangiopática, drogas
• Marcador de gravidade: bilirrubina >2 mg/dL no SOFA hepático
• Tratamento: antibiótico empírico precoce (<1h), fonte de controle, ressuscitação, suporte orgânico

5. Anemia Falciforme / Hemolíticas Crônicas

• Hemólise intravascular/extravascular contínua → bilirrubina indireta cronicamente elevada (2–6 mg/dL típico)
• Cálculos biliares de pigmento (bilirrubina) frequentes → colica biliar, coledocolitíase
• Hidroxiureia reduz hemólise; transfusão se anemia sintomática; transplante de medula (curativo, indicado em graves)

Abordagem Diagnóstica Estruturada

1. Bilirrubina total + frações (direta/indireta)
2. TGO, TGP, FA, GGT, albumina, TP, TP/INR
3. Hemograma, reticulócitos, LDH, haptoglobina (hemólise)
4. Marcadores virais (HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, HDV, HEV)
5. Autoimunes (ANA, FAN, anti-LKM, anti-mitocôndria, IgG)
6. USG abdome (fígado, vias biliares, baço, ascite)
7. Elastografia (FibroScan) / RM/TC se dúvida

Quando Encaminhar Especialista

• Bilirrubina direta >20% do total ou >2 mg/dL
• TGO/TGP >3x ULN persistente
• FA/GGT ↑ desproporcional (colestase)
• Sinais de cirrose/descompensação
• Suspeita de obstrução biliar (dilatação vias em USG)