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Perda de Peso Involuntária: Avaliação Sistemática e Causas Principais

Definição Clínica

Perda de peso involuntária (PPI) clinicamente significativa: ≥ 5% do peso corporal habitual em 6–12 meses (ou ≥ 10 lbs / 4,5 kg), sem mudança intencional de dieta/exercício. Prevalência: 5–10% ambulatório, 13–27% idosos, > 50% internados. Associada a morbimortalidade aumentada.

Abordagem Diagnóstica Estruturada (4 Pilares)

1. História Clínica Detalhada

• Quantificação: peso atual, peso habitual (6, 12 meses atrás), velocidade perda.
• Apetite: aumentado (hipertireoidismo, diabetes descompensado, má absorção), normal (neoplasia, DII, infecção crônica), diminuído (depressão, demência, medicamentos, disfagia, gastroparezia, câncer gástrico/esofágico).
• Sintomas GI: disfagia, odinofagia, saciedade precoce, náusea, vômito, diarreia, esteatorreia, hematemese, melena, hematóquezia, dor abdominal.
• Sintomas sistêmicos: febre, sudorese noturna, fadiga, tosse, dispneia, dor óssea, alterações neurológicas.
• Revisão de sistemas completa + medicamentos (polifarmácia, efeitos colaterais: náusea, disgeusia, anorexia — digoxina, metformina, levodopa, ISRS, donepezila, topiramato, GLP-1 agonistas).
• Histórico psiquiátrico: depressão, ansiedade, transtorno alimentar, demência.
• Habitos: tabaco, álcool, drogas, atividade física, viagem, exposição ocupacional.
• Histórico familiar: câncer, doenças autoimunes, tireoide.

2. Exame Físico Direcionado

• Sinais vitais (febre, taquicardia, hipotensão ortostática).
• Estado nutricional: IMC, circunferência braquial, prega cutânea tricipital, força preensão manual (dinamometria).
• Cabeça/pescoço: tireoide (bócio, nódulos), linfonodos (cervicais, supraclaviculares — Virchow), mucosa oral (candidíase, lesões), olhos (exoftalmia, retração palpebral — Graves).
• Tórax: ausculta (derrame, consolidação, sibilos), mamas.
• Abdome: massas, hepatomegalia, esplenomegalia, ascite, dor, ruídos hidroaéreos.
• Retal: massa, sangue, melena, próstata.
• Neurológico: força, reflexos, marcha, cognitivo (MoCA).
• Pele: lesões, hiperpigmentação (Addison), eritema nodoso, xantomas.
• Extremidades: edema, clubbing (hipoxemia crônica, câncer pulmão, DII, endocardite).

3. Exames Laboratoriais Iniciais (Painel Básico)

Exame	Rastreia
Hemograma completo	Anemia, leucocitose/leucopenia, trombocitose (reativa/neoplásica)
Função renal / eletrólitos / cálcio / albumina	IRC, desidratação, hipercalcemia (malignidade, hiperparatireoidismo), hipoalbuminemia
Função hepática	Doença hepática, metástases, obstrução biliar
TSH + T4 livre	Tireotoxicose (causa comum PPI + apetite preservado/aumentado)
Glicemia jejum / HbA1c	Diabetes mellitus (perda calórica glicosúria + catabolismo)
PCR / VHS	Inflamação (infecção, neoplasia, autoimune)
Fezes: sangue oculto (3 amostras) / parasitológico / calprotectina	Neoplasia colorretal, DII, parasitose, má absorção
Urina: EAS + urocultura	Infecção, proteinúria, glicosúria
HIV, Hepatites B/C, Sífilis	Infecções crônicas (conforme risco)
Marcadores tumorais (CEA, CA 19-9, CA 125, PSA, AFP)	Não para rastreamento populacional; usar se suspeita clínica/imagem

4. Imagem e Endoscopia (Escalonada)

• RX tórax: 1ª linha — neoplasia pulmão, TB, metástases, derrame.
• TC torácica/abdominal/pélvica c/ contraste: se RX alterado, sintomas localizadores, PPI > 10% ou > 6 meses sem diagnóstico. Detecta neoplasias, linfonodomegalias, abscessos, DII, pancreatite crônica.
• Endoscopia digestiva alta: se sintomas GI altos (disfagia, saciedade precoce, náusea, vômito, anemia ferropriva, hematêmese) ou PPI > 10% sem causa.
• Colonoscopia: se > 45–50 anos (rastreamento), sintomas GI baixos, anemia ferropriva, sangue oculto +, PPI inexplicada.
• Ultrassonografia abdominal / Endoscopia US: complementar.
• PET-CT: se suspeita neoplásica forte e TC inconclusiva / estadiamento.

Categorias Diagnósticas Principais (Mnemônico "MALIGN + MORE")

• Malignidade (20–30%): pulmão, GI (gástrico, colorretal, pancreático), hematológicas, urológicas, mama, ginecológicas.
• Anorexia / Apetite reduzido: depressão, demência, medicamentos, disfagia, gastroparezia.
• Losses intestinais / Má absorção: doença celíaca, pancreatite crônica, DII, sobrecrescimento bacteriano (SIBO), linfangiectasia, ressecções.
• Infeção crônica: TB, HIV, endocardite, fúngicas sistêmicas, parasitoses.
• Glandular / Endócrina: tireotoxicose, diabetes descompensado, insuficiência adrenal, feocromocitoma.
• Neurológica / Neuromuscular: AVC, Parkinson, ELA, miastenia, demência (esquece de comer).
• Medicamentos / Iatrogênico.
• Others: DPOC severo (hipercatabolismo), ICC avançada (caquexia cardíaca), DRC, doença biliar, reumatológicas (vasculites, LES), sarcopenia/idade.
• Refeeding syndrome risk se realimentação agressiva em desnutrição severa.
• Exercise excessivo / Gasto energético aumentado não compensado.

Abordagem Se Investigação Inicial Negativa (PPI "Idiopática" ~10–25%)

1. Reavaliar história/exame — detalhes perdidos?
2. Repetir exames básicos em 4–8 semanas.
3. Observação ativa com seguimento próximo (peso mensal, sintomas).
4. Encaminhar a especialista (gastro, endócrino, onco, infeccioso, psiquiatria) conforme suspeita residual.
5. Suporte nutricional precoce (nutricionista, suplementação oral, sonda/parenteral se indicado) — previne desnutrição severa durante investigação.