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Mesotelioma (Câncer Relacionado ao Amianto): Diagnóstico, Estadiamento e Abordagem

O Que É Mesotelioma?

Neoplasia maligna originada do mesotélio (revestimento seroso): pleura (80–90%), peritônio (10–15%), pericárdio, túnica vaginal testicular (raro). Etiologia: exposição a amianto (asbesto) — latência 20–50 anos. Tipos histológicos: epitelioide (melhor prognóstico), sarcomatoide, bifásico. Incidência: ~2.500–3.000 casos/ano EUA; Brasil: subnotificado, mas relevante (histórico industrial, construção naval, ferrovias, telhas, freios).

Diagnóstico — Abordagem Multimodal

1. Avaliação Inicial

• Histórico ocupacional/ambiental detalhado (tempo, tipo de amianto, EPI, banho/vestuário).
• Exame físico: derrame pleural (hipofonese, murmúrio vesicular diminuído), sinais de invasão parietal.

2. Exames de Imagem

• RX tórax: derrame pleural (frequentemente unilateral, volumoso), espessamento pleural irregular, nódulos.
• TC torácica com contraste (padrão-ouro imagem): espessamento pleural nodular/irregular > 1 cm, invasão parietal (músculos, costelas, diafragma, mediastino), derrame, linfonodomegalia mediastinal. Peritoneal: TC abdome — espessamento peritoneal, nódulos, ascite, "omental caking".
• PET-CT (FDG): estadiamento metabólico, doença oculta, resposta ao tratamento.
• RM: resolução de partes moles superior — invasão diafragma, parede torácica, mediastino, plexo braquial.

3. Biópsia — Confirmatório (Imuno-histoquímica Obrigatória)

• Toracoscopia videotoracoscópica (VATS) / Toracoscopia médica (pleuroscopia rígida/semirrígida): padrão-ouro — visualização direta, biópsias múltiplas dirigidas, talcage se derrame. Diagnóstico > 95%.
• Biópsia percutânea guiada por TC/US: se lesão parietal acessível, paciente inapto para VATS. Rendimento ~80–90%. Risco: disseminação trajeto (raramente clínico).
• Citologia de líquido pleural/ascítico: sensibilidade ~30–50% — negativo NÃO exclui. Células mesoteliais reativas vs. neoplásicas — difícil distinção citológica.
• Toracotomia aberta: rara, se VATS falha/indisponível.

4. Painel Imuno-histoquímico (Essencial para Diferenciar)

Marcador	Mesotelioma	Adenocarcinoma Metastático
Calretinina	+ (citoplasmático/nuclear)	–
WT1	+ (nuclear)	– (exceto ovário, alguns tumores GU)
D2-40 (Podoplanina)	+ (membranoso)	–
Citoceratina 5/6	+	+/- (focal)
CEA	–	+ (citoplasmático)
Ber-EP4 / MOC-31 / B72.3	–	+
TTF-1	–	+ (pulmão, tireoide)
Napsin A	–	+ (pulmão)

Painel mínimo: 2 marcadores mesoteliais (+) + 2 marcadores carcinomatosos (–).

5. Análise Molecular (Emergente)

• Deleção homozigota CDKN2A (p16) — FISH — apoia malignidade mesotelial vs. reativo.
• Mutação BAP1 (perda imuno-histoquímica) — prognóstico, predisposição genética.
• Perfil de expressão gênica / NGS — experimental/clínico.

Estadiamento (TNM 8ª Ed. AJCC / IMIG) — Pleural

• T: extensão tumoral pleural, invasão parietal, diafragma, pericárdio, mediastino, órgãos vitais.
• N: linfonodos mediastinais, hilares, supraclaviculares.
• M: metástases à distância (pulmão contralateral, fígado, osso, cérebro).
• Estágios I–IV. Ressecabilidade: I–IIIA (potencialmente ressecáveis), IIIB–IV (não ressecáveis).

Tratamento — Abordagem Multidisciplinar (Tumor Board)

Doença Ressecável (Estágios I–IIIA Selecionados)

• Quimioterapia neoadjuvante: Cisplatina + Pemetrexede (3 ciclos) — padrão (estudo MARS-2 em andamento; SAKK 17/04 mostrou benefício).
• Cirurgia:
  • Pleurectomia/Decorticação (P/D) — preserva pulmão, menor mortalidade (2–4%), morbidade menor. Preferida atualmente.
  • Pneumonectomia Extrapleural (EPP) — resseca pulmão + pleura + pericárdio + diafragma. Mortalidade 5–10%, morbidade alta. Seleção rigorosa.
• Radioterapia adjuvante: hemitorax (EPP) ou sítio tumoral (P/D) — controversa, protocolos clínicos.

Doença Não Ressecável / Avançada (Maioria)

• Quimioterapia paliativa 1ª linha: Cisplatina/Carboplatina + Pemetrexede + Bevacizumabe (estudo MAPS — sobrevida global +2,7 meses) OU Cisplatina/Carboplatina + Pemetrexede (padrão se bevacizumabe não disponível/contraindicado).
• Imunoterapia: Nivolumab + Ipilimumabe (estudo CheckMate 743 — 1ª linha, sobrevida global superior à quimio, especialmente não epitelioide). Aprovado FDA/EMA/ANVISA.
• 2ª linha: pembrolizumab (PD-L1 ≥ 1%), gemcitabina + vinorelbina, ensaios clínicos.
• Cuidados paliativos integrados precoces: controle dor (opioides, bloqueios intercostais, radioterapia paliativa), drenagem derrame (toracocentese, cateter tunelizado, talcage), suporte nutricional, psicossocial.

Rastreamento / Vigilância Ocupacional

Trabalhadores expostos: RX tórax + espirometria periódicos (NR-7, NR-9, programas estaduais). Diagnóstico precoce melhora elegibilidade para tratamento curativo.

Aspectos Legais / Indenizatórios (Brasil)

• Doença profissional (Lista B, Anexo II, NR-7 / Decreto 3.048/99).
• Nexo causal: exposição comprovada + latência compatível + histologia.
• Benefícios: auxílio-doença acidentário (B91), aposentadoria por invalidez acidentária (B92), pensão por morte (dependentes), ação regressiva civil contra empregador/fabricante.
• Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT) / DPVAT não se aplicam. Ação trabalhista / cível.