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Linfoma Não-Hodgkin Folicular: Diagnóstico, Estadiamento e Tratamento

Contexto

Linfomas: neoplasias de linfócitos. Dois grandes grupos: Hodgkin (LH) e Não-Hodgkin (LNH). LNH é mais comum (~90%). Linfoma folicular (LF) é o subtipo indolente mais frequente (~20-30% dos LNH, 70% dos LNH indolentes). Origina-se de células B do centro germinativo (folículo). Translocação t(14;18) → superexpressão de BCL-2 → inibição da apoptose.

História e Classificação

• 1832: Thomas Hodgkin descreve LH.
• 1982: Classificação "Working Formulation" (baixo, intermediário, alto grau).
• Atual: OMS/REAL classifica por morfologia, imunofenótipo, genética. LF = neoplasia de células B foliculares (CD10+, BCL-2+, BCL-6+).
• Graus histológicos: Grau 1-2 (predominantemente centrocitos, indolente), Grau 3A/3B (mais centróblastos, comportamento mais agressivo).

Sintomas

Muitos assintomáticos ao diagnóstico (achado incidental). Quando sintomáticos:

• Linfadenopatias indolores, móveis, cervicais, axilares, inguinais.
• Sintomas B: febre >38°C, suores noturnos, perda >10% peso (em ~20%).
• Massa abdominal, dor, plenitude (baço/linfonodos mesentéricos).
• Compressão de estruturas (raro).

Diagnóstico e Estadiamento (Ann Arbor)

1. Biópsia excisional de linfonodo (padrão-ouro). Imuno-histoquímica + FISH para t(14;18).
2. Hemograma, bioquímica (LDH, β2-microglobulina), imunofenotipagem sanguínea.
3. TC corpo inteiro (pescoço, tórax, abdome, pelve) ou PET-CT.
4. Mielograma/biópsia de medula (se estadiamento avançado ou terapia intensiva planejada).

Estágios: I (1 região linfonodal), II (2+ regiões mesmo lado diafragma), III (ambos lados), IV (difuso extralinfático: medula, fígado, pulmão). Sufixo A (sem sintomas B) / B (com sintomas B).

Tratamento

LF é incurável com quimioterapia padrão, mas altamente tratável. Sobrevida média ~15-20 anos (era pré-rituximabe ~8-10 anos).

Abordagem "Watch & Wait" (Vigilância Ativa)

Pacientes assintomáticos, baixo volume tumoral, sem citopenias, sem massa volumosa: observação rigorosa (exames 3-6 meses). Sobrevida igual ao tratamento imediato, sem toxicidade precoce.

Tratamento Ativo (Indicações: GELF criteria)

• Imunioquimioterapia: Rituximabe (anti-CD20) + quimioterapia (CHOP, CVP, bendamustina). Padrão: R-Bendamustina (menos tóxico, alta taxa de resposta completa).
• Radioterapia: Estágio I-II não volumoso: RT consolidativa curativa (24-30 Gy).
• Manutenção: Rituximabe a cada 2 meses x 2 anos pós-resposta (prolonga LLP).
• Recidiva: Re-tratamento com esquemas alternativos (obinutuzumabe, lenalidomida+rituximabe, inibidores de PI3K, CAR-T, transplante autólogo alogênico).

Outros LNH Relevantes

• Leucemia linfocítica crônica (LLC): LNH indolente de células B CD5+.
• Linfoma difuso de grandes células B (LDGCB): agressivo, 40% LNH, curável com R-CHOP.
• Linfoma de Burkitt: altamente agressivo, translocação MYC, raro.