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Plano de Cuidados para Insuficiência Renal Terminal: Diálise, Transplante e Tratamento de Base

Definição

Insuficiência renal terminal (IRT / ESRD / Estágio 5 DRC): TFG < 15 mL/min/1,73m² ou necessidade de terapia substitutiva renal (TSR). Rim nativo não sustenta vida. Opções: Diálise (hemodiálise/peritoneal) ou Transplante renal. Tratamento conservador (sem diálise) é opção válida para idosos frágeis/comorbidades graves.

1. Diálise: Modalidades e Rotina

Hemodiálise (HD)

• Convencional em centro: 3x/semana, 3,5–4,5 h/sessão. Acesso: Fístula arteriovenosa nativa (padrão-ouro), enxerto PTFE, cateter venoso central (temporário/último recurso).
• Hemodiálise domiciliar: 4–6x/semana, sessões mais curtas (2–3 h) ou noturnas (6–8 h). Maior autonomia, melhor controle volêmico/fosfato, qualidade de vida superior. Requer treinamento (4–8 semanas) e cuidador.
• Hemodiafiltração (HDF): Convecção + difusão — melhor remoção de toxinas de médio peso molecular (β2-microglobulina), menor hipotensão intradialítica.

Diálise Peritoneal (DP)

• Usa peritônio como membrana semipermeável. Cateter Tenckhoff implantado cirurgicamente.
• DP Ambulatorial Contínua (CAPD): 3–4 trocas manuais/dia (dia), 1 troca noturna longa. Sem máquina.
• DP Automatizada (APD): Ciclador noturno (8–10 h), 3–5 trocas; opção de troca diurna única ("last fill").
• Vantagens: Preserva função residual, liberdade de horário/viagem, menos oscilações hemodinâmicas, sem agulhas.
• Complicação principal: Peritonite (taxa alvo < 0,5 ep/ano-paciente). Técnica asséutica rigorosa.

2. Transplante Renal: A Melhor Opção para Candidatos Elegíveis

• Doador vivo: Parente até 4º grau ou cônjuge/companheiro (autorização judicial). Melhor sobrevida do enxerto (15–20 anos) e do paciente. Cirurgia programada.
• Doador falecido: Lista única (SNT/ Ministério da Saúde). Tempo de espera variável (anos). Sobrevida enxerto 10–12 anos.
• Pré-requisitos: Avaliação cardiológica, infecciosa, oncológica, psiquiátrica, adesão, suporte social.
• Pós-transplante: Imunossupressão vitalícia (tacrolimo + micofenolato + prednisona — esquemas variam). Risco: Rejeição (aguda/crônica), infecção, neoplasia (pele, PTLD), toxicidade renal (calcineurínicos), CV, óssea.
• Transplante pré-emptivo (antes da diálise): Melhor sobrevida do enxerto e do paciente. Meta do programa de DRC.

3. Tratamento das Causas de Base (Essencial em Qualquer Modalidade)

• Diabetes: HbA1c individualizada (evitar hipoglicemia), ajustar medicações (metformina se TFG < 30, SGLT2i benefício renal/CV mesmo em DRC avançada).
• Hipertensão: Controle volêmico (meta peso seco), IECA/ARA se proteinúria, betabloqueadores, diuréticos de alça.
• Insuficiência Cardíaca: Otimização de GDMT (quadrupla terapia), monitoramento volêmico.
• Dislipidemia: Estatina (+ ezetimiba se necessário) em DRC 3–5D.
• Tabagismo: Cessação obrigatória.

4. Cuidados Compartilhados e Qualidade de Vida

• Nutricionista: Dieta individualizada (proteína, sódio, K, P, líquidos, calorias).
• Vacinação: Hepatite B (reforço se anti-HBs < 10), Pneumocócica, Influenza anual, COVID-19, HPV. Vacinas vivas contraindicadas se imunossuprimido (pós-transplante).
• Saúde mental: Depressão/ansiedade prevalentes — rastreio (PHQ-9/GAD-7) e tratamento.
• Planejamento de cuidados avançados: Diretivas antecipadas, código de conduta, decisão sobre reanimação.

Decisão Compartilhada

A escolha da modalidade deve considerar: condição clínica, estilo de vida, suporte familiar, preferência do paciente, disponibilidade local. O "Programa de Escolha de Modalidade" (KDOQI/SBN) orienta essa decisão antes da urgência.